Причины возникновения и факторы риска развития ДЦП. Возникновение ДЦП во время беременности

Родовая травма у ребенка, которая развивается непосредственно во время родов, характеризуется повреждением тканей и органов младенца, что в итоге приводит к нарушению их функций.

Факторы, которые способствуют развитию травмы новорожденных:

  • неправильное положение плода;
  • крупный плод или слишком узкий таз будущей мамы;
  • осложнения в развитии плода в утробе (например, хроническая внутриутробная гипоксия);
  • недоношенность или переношенность плода;
  • слишком стремительные или слишком затяжные роды. 

Кроме того, причиной родовых травм младенцев также могут быть неправильные действия акушера при извлечении плода, использование щипцов или вакуум-экстрактора.

Последствия родовой травмы

Последствия травм при родах – центральная нервная система:

  • Задержка развития моторики – малыш позже своих сверстников держит головку, переворачивается, ползает, сидит, стоит, ходит; ему сложно осваивать действия руками. Одним из последствий задержки развития моторики может быть ДЦП лечение которого стоит доверить профессионалу.
  • Задержка речевого развития вследствие долгого созревания отделов ЦНС, которые отвечают за объем памяти, артикуляцию, восприятие речи.
  • Гипервозбудимость и эмоциональная лабильность – осуществление ребенком хаотичных и нелогичных движений, которые не управляются ним самим и взрослыми. Он проявляет излишнюю торопливость и суетливость, при этом делает ошибки и не исправляет их. Эти последствия существенно усложняют учебу в школе и процесс адаптации в социуме.

Последствия травм при родах – вегетативная нервная система:

  • Головные боли, головокружение, склонность к обморокам, сердцебиение, артериальная гипотензия, общая слабость и повышенная утомляемость.
  • Дисфункции пищеварительной системы и желчевыводящих путей.
  • Нарушение терморегуляции, повышенная потливость.

Последствия травм при родах – опорно-двигательный аппарат:

  • Нарушение формирования позвоночника – травмы шейного отдела хребта; травмы поясничного отдела, которые проявляются в ассиметрии развития скелетных мышц.
  • Неправильное формирование сводов стопы.

Также к последствиям родовых травм у ребенка относят синяки и ссадины на коже и подкожной клетчатке вследствие использования щипцов или когда ребенок рождается в ягодичном предлежании. Могут возникнуть переломы костей вследствие неаккуратных действий акушеров.

Если в роддоме была выявлена родовая травма у ребенка, необходимо сразу назначить лечение. Прежде всего, стоит оставить младенца в покое – кормить не грудью, а с помощью зонда сцеженным грудным молоком. Если нужно – приложить компресс со льдом к голове, кислородную маску, дать глюкозу или витамину, сердечно-сосудистые или седативные препараты.

К лечению родовой травмы можно отнести проведение процедур, массажа, гимнастики и назначение медикаментов, при необходимости – стационарное наблюдение.

А чтобы максимально уменьшить риск получения родовой травмы, маме стоит своевременно устранять проблемы со своим здоровьем, желательно до планирования зачатия.

Многопрофильная клиника IcMed. Статья проверена Чернописской Юлией Федотовной.

По своей сути родовая травма это результат родового процесса. То есть в той или иной степени она присутствует в каждом конкретном случае родов, однако отличие состоит лишь в её тяжести. Родовая травма формируется в результате механического взаимодействия плода и матери. Так, например, в одном случае этот процесс активизирует защитные и адаптивные силы ребёнка, а в другом – способствует ослаблению адаптации ребёнка за счёт истощения его компенсаторных сил.

Этиология родовых травм

Родовые травмы по причине возникновения принято разделять на спонтанные и акушерские.

К первым относят все повреждения органов и тканей новорождённого, которые возникают в результате обычно протекающих родов. Например, большая головка ребёнка по сравнению с узким тазом матери. Здесь же стоит также выделить недоношенность и переношенность, затяжные роды (больше 12 часов), быстрые и стремительные роды (меньше 6 часов при первых родах и меньше 4 часов при повторных), нестандартное вставление головки и аномальное положение плода.

Акушерские же травмы включают в себя все те, которые вызваны непосредственно действиями врача акушера-гинеколога или акушерки. Например, акушерский поворот, сильное давление рукой на дно матки, использование при родах щипцов или вакуум-экстрактора, акушерских пособий, а также медикаментозная стимуляция родов.

Согласно международной классификации  болезней 10 пересмотра всего выделяют шесть видов родовых травм в зависимости от их локализации и повреждённых тканей или органов:

  • разрывы внутричерепных тканей и кровотечение вследствие родовой травмы;
  • родовые травмы центральной нервной системы;
  • родовые травмы волосистой части головы;
  • родовые травмы скелета;
  • родовые травмы периферической нервной системы;
  • другие виды родовой травмы (повреждение внутренних органов, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, травма глаза и др.).

Классификация

Разрывы внутричерепных тканей и кровотечение вследствие родовой травмы

К данному виду родовых травм относят внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния, а также субдуральное кровоизлияние (между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками) и субарахноидальное кровоизлияние (между поверхностью самого головного мозга и паутинной мозговой оболочкой).

Для диагностики внутричерепных кровоизлияний необходим осмотр ребёнка узкими специалистами, а именно неврологом, окулистом, нейрохирургом. Наиболее доступным и распространённым методом для выявления отёка, гематомы, каких-либо аномалий развития, кист или опухолей мозга является нейросонография (УЗИ головного мозга), которую делают ребёнку непосредственно в роддоме при наличии показаний (например, тяжёлые и травматичные роды, наличие у малыша каких-либо симптомов или визуальных повреждений), а если показаний для этого нет, то её проводят всем детям в один месяц жизни при первом медицинском осмотре.

Внутричерепные кровоизлияния также подтверждаются при помощи магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Родовые травмы волосистой части головы

Наиболее распространёнными проявлениями данных повреждений в результате родов являются гематомы волосистой части головы и кефалогематома.

Гематомы представляют собой кровоизлияние в кожу головы, которые не требуют никакого лечения и со временем рассасываются сами собой, не оставляя никаких следов. Однако при таком повреждении повышается риск развития и наиболее сильно выраженной желтухи новорождённых. Это возникает потому, что при разрушении гемоглобина, который содержится в рассасывающейся гематоме, образуется большее количество внесосудистого билирубина. Именно он в свою очередь и окрашивает кожу в жёлтый цвет.

Кефалогематома – это кровоизлияние, которое возникает под надкостницей костей черепа. Визуально кефалогематома выглядит как припухлость или, говоря проще, «шишка» на голове в области той или иной кости. Образование кефалогематомы происходит в результате смещения кожи и надкостницы при прохождении головки ребёнка по родовым путям. При смещении надкостницы возникает разрыв сосудов между ней и костью, в результате чего начинается кровотечение и образование так называемого кармана, который заполняется кровью.

Кефалогематома, как правило, уменьшается в своих размерах примерно ко второй – третьей неделе жизни ребёнка и полностью рассасывается к концу второго месяца. Дети с большими кефалогематомами (в диаметре больше 6 – 8 см) нуждаются в осмотре нейрохирурга и проведении рентгенологического исследования черепа с целью исключения трещин или переломов костей, а также нейросонографии (УЗИ головного мозга) для исключения внутричерепных повреждений.

Бывают случаи, когда кефалогематому нужно пунктировать, то есть делать прокол и шприцом отсасывать скопившуюся кровь, которая длительное время остаётся жидкой и, как правило, не сворачивается, что обусловлено недостаточностью факторов свёртывания у новорождённого ребёнка. Данная процедура проводится исключительно нейрохирургом в тех случаях, когда кефалогематома слишком больших размеров (больше 8 см в диаметре), особенно если она не уменьшается со временем (не рассасывается) или даже нарастает и становится напряжённой. После процедуры на место раны накладывают давящую повязку. Мамы должны помнить, что ребёнка с кефалогематомой ни в коем случае нельзя укачивать.

Родовые травмы скелета

Наиболее распространённой родовой травмой скелета новорождённого в результате родов являются переломы ключицы. В основном они происходят как следствие неправильных действий акушерки или врача акушера-гинеколога при родах, в том числе и во время операции кесарева сечения.

Если имеет место перелом ключицы без смещения, то он может быть обнаружен детским врачом только через пару дней после родов. Это связано с тем, что подвижность руки, как правило, никак не изменяется, сохраняются активные движения, а симптомы (отёк мягких тканей в месте перелома) возникают не сразу и нарастают со временем. Но если перелом ключицы произошёл со смещением, то это проявляется ограничением или невозможностью выполнения новорождённым активных движений, болью и сильным плачем при прощупывании в области повреждённой ключицы, пассивном движении руки, а также значительным отёком над местом перелома.

При любом виде переломов у новорожденных и подозрении на них проводится обязательное рентгенологическое исследование для точного подтверждения диагноза, а также консультация детского травматолога.

При переломе ключицы осуществляется иммобилизация (фиксация) руки на стороне повреждения, которую проводят при помощи наложения тугой повязки Дезо как минимум до 14 дня жизни ребёнка.

Родовые травмы центральной нервной системы

В данном разделе принято выделять поражения лицевого и других черепных нервов, повреждение позвоночника, спинного мозга, а также отёк мозга в результате родовой травмы.

Следует уделить особое внимание травмам спинного мозга. Данные повреждения у новорождённых детей включают в себя кровоизлияния, сдавление, растяжение или разрыв спинного мозга на разных уровнях, связанные непосредственно с переломом того или иного отдела позвоночника.

Такие травмы у новорождённых в лёгкой степени проявляются неврологическими симптомами: изменение тонуса мышц, рефлексов и двигательной активности. При тяжёлых повреждениях спинного мозга у ребёнка может проявляться выраженная симптоматика так называемого спинального шока – слабый крик, вялость, снижение или полное отсутствие тонуса мышц, диафрагмальное дыхание, ослабление или отсутствие физиологических рефлексов.

Наиболее опасным для жизни ребёнка проявлением спинального шока при вышеперечисленных видах родовой травмы принято считать дыхательную недостаточность, которая в большом числе случаев может привести даже к смерти новорождённого. Грубо говоря, происходит остановка дыхания в результате повреждения дыхательного центра.

Родовая травма периферической нервной системы

Вышеназванные родовые травмы у новорождённых детей объединяют повреждения черепных и периферических нервов, а также нервных корешков или сплетений.

В зависимости от места повреждения, например, парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть нижним, верхним или тотальным. Верхний парез, или так называемый парез Дюшенна-Эрба, вызван поражением сплетений и корешков, которые берут своё начало в сегментах спинного мозга на уровне 5 – 6 шейный позвонков, что в свою очередь приводит к  нарушению функции проксимального, то есть наиболее близкого к туловищу, отдела верхней конечности. В таком случае новорождённый, как правило, принимает характерное положение, при котором рука приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе и повёрнута кнутри в предплечье, кисть согнута в ладони, а голова наклонена к больному плечу.

При нижнем акушерском парезе, так называемом парезе Дежерина-Клюмпке, имеет место поражение сплетений и корешков, берущих начало от сегментов спинного мозга на уровне 7-го шейного – 1-го грудного позвонков, в результате чего нарушается функция дистального, то есть наиболее отдалённого от туловища, отдела руки. Данное повреждение проявляется снижением мышечного тонуса, уменьшением чувствительности, ограничением или отсутствием активных движений в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах руки, а также симптом «когтистой лапы».

Если есть тотальный тип акушерского пареза, то повреждённая рука бездействует полностью на всём протяжении, мышечный тонус резко снижен или полностью отсутствует, рефлексы снижены или не вызываются вовсе, а также достаточно быстро развивается атрофия мышц.

Уточнить локализацию повреждения и подтвердить диагноз можно при помощи инструментального метода исследования – электромиографии. Лечение родовых травм плечевого сплетения новорождённых детей заключается в фиксировании руки с применением лонгеты, а также проведении лечебной физкультуры, массажа, физиопроцедур (например, аппликации озокерита, парафина, электрофорез, электростимуляция) и медикаментозной терапии.

Как же избежать родовых травм?

Конечно же, предугадать вероятность возникновения родовой травмы у новорождённого ребёнка удаётся редко даже самым грамотным и опытным врачам акушерам-гинекологам. В качестве эффективной профилактики следует рассматривать тщательное и грамотное ведение беременности врачом, чья деятельность напрямую влияет на исход беременности и на способ родоразрешения, своевременное выявление проблем со здоровьем мамы и борьба с ними, бережное отношение к женщине и ребёнку непосредственно в момент родов, и, что немаловажно, использование акушерских пособий и приспособлений, а также оперативное родоразрешение только в случае крайней необходимости.

Будущей маме необходимо помнить, что жизнь и здоровье малыша в её руках. Поэтому она должна понимать, что для того, чтобы снизить риск любых осложнений как во время беременности, так и после родов, обязательно нужно задумываться о своём здоровье и образе жизни ещё на этапе планирования своего будущего ребёнка.

Профилактика

Для профилактики травм во время родов будущей маме необходимо отнестись со всей серьёзностью к своему положению и соблюдать несколько правил:

  • планировать беременность, при этом обязательно исключив алкоголь и курение, как минимум за полгода до зачатия, и, конечно же, во время вынашивания;
  • тщательно обследоваться и своевременно лечить все хронические заболевания;
  • следить за правильностью и сбалансированностью своего питания, принимать необходимые витамины как на этапе планирования, так и во время беременности;
  • посещать курсы подготовки к родам;
  • стараться избегать контакта с больными людьми, а также ни в коем случае не заниматься самолечением;
  • регулярно посещать врача акушера-гинеколога в женской консультации, кроме того, внимательно слушаться его и придерживаться всех рекомендаций.

Справочная каталогизированная информация о судебно-медицинских литературных источниках и литературе смежных наук: монографии, сборники, статьи, справочники, диссертации, программы. Библиографический указатель работ по судебной медицине XIX-XX веков.

Авторский каталог

Поиск литературных источников по фамилиям авторов А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

в каталог

Тематический каталог

Поиск и сортировка материалов по разделам судебной медицины в каталог

Типы литературных источников

Сортировка материалов по типам изданий: монографии, статьи, рефераты… в каталог

Библиографический указатель

Попытка собрать многочисленные библиографические справочники воедино. Пока в базе около 24 000 источников с 1799 г. в указатель

Раритеты

На сайте создается коллекция подлинных судебно-медицинских документов начала прошлого века. Коллекция пополняется к коллекции

Библиографический указатель диссертаций по специальности В«судебная медицинаВ»

Сведения о диссертациях по специальности В«судебная медицинаВ» с 1800 г. диссертации

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ 10)

МКБ-10 онлайн. Полная русскоязычная электронная версия Международной классификации болезней 10-го пересмотра с обновлениями, пояснениями, комментариями, поиском. к МКБ-10

15.10.2018 00:06 10249 image Shutterstock.com image Статья по теме Как спланировать позднюю беременность? 6 необходимых шагов

Поражение головного мозга

Чаще всего встречается у недоношенных младенцев (до 15%) и доношенных детей с врожденными нарушениями свертываемости крови (до 5%). В некоторых случаях последствия кровоизлияния, которое типично для повреждения нервной системы, становятся очевидны лишь через несколько часов после получения травмы. Новорожденный может получить достаточно высокий балл по шкале Апгар, его состояние может казаться удовлетворительным, но после завершения так называемого «светлого промежутка» (длится от нескольких минут до нескольких часов) оно может резко ухудшиться.

Насторожить должен монотонный крик либо, наоборот, заторможенность, угнетенное дыхание. У таких деток нередко возникают проблемы с сердечным ритмом, давлением, работой внутренних органов. Конечно же, при подобной травме высок риск летального исхода. Тяжесть состояния ребенка зависит от количества поврежденных нервных клеток и сопутствующих расстройств. У малыша могут развиться гидроцефалия, эпилепсия, появиться двигательные нарушения, тормозиться психомоторное и речевое развитие. У некоторых детей возникает ДЦП.

Первая помощь в случае поражения центральной нервной системы состоит в восстановлении дыхания, нормализации работы сердца и коррекции обменных нарушений. Таким новорожденным необходим так называемый охранительный режим (тишина, щадящие осмотр и пеленание, внутривенное питание) и лекарственная терапия. Восстановление тяжелых пациентов нередко оказывается очень сложным и не всегда может быть полным при органических поражениях центральной нервной системы.

Поражение спинного мозга и/или нервов, отходящих от него (периферической системы)

Чаще всего у детей травмируется плечевое сплетение. Травма может привести к параличу плеча, локтевого сустава, кисти. В некоторых случаях во время родов может пострадать шейный отдел. Если произошел перелом или смещение шейных позвонков, ребенок может стать глубоким инвалидом или погибнуть.

Кроме того, встречается и такая проблема, как поражение лицевого нерва. Она наблюдается в 1-7 случаях на 1000 родов. Проблема, что называется, «рассасывается» сама собой через несколько дней после получения травмы.

Статья по теме Остаться в живых. Как выбрать безопасный роддом?

Повреждения скелета (ключицы, плечевой и бедренной костей)

Чаще всего возникают переломы ключицы — по статистике, у 1 из 100 новорожденных. Постановка диагноза не вызывает никаких трудностей. У ребенка возникает отек, а двигательная активность в местах перелома снижается. После наложения гипса кости быстро срастаются и в будущем о переломе ничего не напоминает.

Плечевая кость ломается по типу «зеленой веточки». Ломается неровно, и случается такой перелом обычно у крупных детей при задержке рождения плечиков. Кости срастаются к концу второй недели после травмы. Переломы бедренной кости — еще одна распространенная травма скелета. Возникает обычно при рождении младенца, находящегося в тазовом предлежании.

Травмы мягких тканей (синяки и гематомы)

Родовая опухоль (отек на затылке, лбе, половых органах, ягодицах) практически безобидна: она не требует лечения и исчезает через несколько дней после рождения малыша.

Кефалогематома (внешне выглядит так же, как родовая опухоль) через пару дней после появления начинает увеличиваться в размерах. Рассасывается она долго, через 6-8 недель после рождения ребенка, в некоторых случаях (из-за большого количества крови под надкостницей) требует хирургического вмешательства.

Сезон беби-бума. Корреспондент «АиФ» провела день в московском роддоме

Травма органов брюшной полости

Обычно возникает у новорожденных, имевших внутриутробно кисты брюшной полости (например, кисты яичника). Во время прохождения через родовые пути матери они могут лопнуть. Именно поэтому очень важно ультразвуковое наблюдение на этапе беременности. Чтобы избежать негативного сценария, женщине нужен специализированный роддом и понимание, что врачи в ее случае могут принять решение о необходимости кесарева сечения.

Статья по теме Сжав кулаки. Основные права беременной в роддоме

Можно ли предвидеть?

Существуют факторы риска, о которых знает каждый врач. Среди них:

  • фетоплацентарная недостаточность (нарушения в системе «мать-плацента-плод»), различные виды гипоксии и асфиксии;
  • несоответствие размеров головы ребенка и таза матери (младенец слишком крупный, а таз женщины слишком узкий), в том числе на фоне сахарного диабета у матери;
  • неправильное положение плода (например, ягодичное или поперечное предлежание);
  • преждевременные или запоздалые роды;
  • стремительные или затяжные роды.

В этих случаях очень важно грамотное ведение родов. Врач должен оценивать риски и в случае необходимости (например, женщина рожает «богатыря» или отошли зеленые воды, а значит, ребенок испытывает гипоксию) вовремя сделать кесарево сечение.

Акушерская ошибка

Главный враг в родах — неумелое вмешательство и спешка. К родовой травме могут привести: стимуляция родов, использование метода Кристеллера (выдавливание плода), неправильное выведение плечиков младенца. Также опасно в родах использование щипцов. Сейчас их практически не применяют, на смену им пришел вакуум. Он более безопасен и во многом благодаря ему статистика по родовым травмам значительно улучшилась.

Родовая травма или приобретенная патология? Откуда берется сколиоз Внутри не так, как снаружи. Можно ли рожать самой при узком тазе? Без паники! Правда о внутричерепном давлении у детей Прикус и осанка. Проблемы с зубами могут быть вызваны… сколиозом!

Перинатальное поражение нервной системы у детей в последние годы становится одной из ключевых проблем. По данным литературы, в настоящее время из 100 новорожденных детей здоровыми рождаются около 15. Распространенность родовой травмы позвоночника и спинного мозга в среднем составляет 19,6-96,0%. Такой разброс обусловлен отсутствием единой классификации и различной интерпретацией структуры данной патологии различными классическими школами неврологии на территории бывшего Советского Союза. В аллопатической медицине в настоящее время при интранатальных травмах шейного отдела позвоночника традиционно применяется фиксация шейного отдела воротником Шанца (модификация для новорожденных), прием сосудистых препаратов, физиолечение. Эффективность данных мероприятий разнонправленна из-за ???. Ротационные подвывихи С0-С1-С2 у детей раннего возраста приводят к нарушениям не только на уровне повреждения, но и в целом на организменном уровне.

Так как по краю большого затылочного отверстия и на уровне С2 идет прикрепление твердой мозговой оболочки, которая затем «чулком» спускается до уровня S2, ротация на верхнем шейном уровне приводит к нарушению кинетики затылочной кости и крестца, по сути всей кранио-сакральной оси. Ротация затылочной кости приводит к возникновению дисфункций сфено-базилярного симфиза (СБС) (торсий, SBR, стрейнов), которые в свою очередь приводят к нарушению на уровне мембран взаимного натяжения, изменяя нормальную гемо- и ликвородинамику головного и спинного мозга. Нормальное движение мембран взаимного натяжения в фазу черепного вдоха и выдоха обеспечивает адекватное дренирование венозных синусов головного мозга, при этом 90-95% венозной крови из полости черепа оттекает по внутренней яремной вене и только 5-10% попадает в систему наружной яремной вены.

Таким образом, нарушение кинетики СБС в целом и мембран взаимного натяжения приводит к нарушению нормальной циркуляции венозной крови в системе венозных синусов черепа. С другой стороны, при ротации и нарушении кинетики затылочной кости появляется зона остеопатического конфликта на уровне югулярного отверстия, через которое и проходит внутренняя яремная вена (вместе с задней менингеальной артерией и 9,10,11 парами черепно- мозговых нервов), что в конечном итоге также приводит к затруднению венозного оттока из полости черепа и развитию синдрома внутричерепной гипертензии и бульбарного синдрома. К глоточному бугорку затылочной кости прикрепляется общая эндофасция, окружающая все органы грудной и брюшной полости. При нарушении кинетики затылочной кости и баланса в зоне С0-С1-С2 возникает висцероспазм, который может развиться в любом органе, с последующим развитием нарушения мобильности и мотильности заинтересованного органа и последующими клиническими проявлениями.

Еще одна зона остеопатического конфликта- это канал позвоночной артерии, образованный задней атланто- затылочной мембраной и бороздой позвоночной артерии на атланте. При ротационных повреждениях на уровне С0-С1 происходит спазм артерии на стороне, противоположной направлению ротации головы, так как позвоночная артерия имеет богатую иннервацию и окружена периартериальной симпатической цепью из нижнего шейного симпатического узла.

Таким образом, полученная интранатальная травма верхнее-шейного отдела позвоночника затрагивает не только локально зону повреждения, но и приводит к каскадному развитию повреждений на уровне органов и систем (или непосредственно, или вторично за счет нарушений кровоснабжения, иннервации, трофики) и в целом на уровне всего организма, что в конечном итоге приводит к дезадаптации и нарушению нормального развития ребенка Исходя из вышесказанного и из опыта лечения детей первого года жизни можно сделать следующие выводы:

  1. Остеопатическая коррекция ротационных подвывихов С0-С1-С2 у детей до года на сегодняшний день является единственным эффективным методом лечения данной патологии и обладает рядом преимуществ: хорошей переносимостью лечения, малым количеством сеансов проводимой терапии, отсутствием противопоказаний и побочных эффектов при наличии соответствующей подготовки специалиста.
  2. При работе необходимо учитывать временной фактор — наиболее эффективна остеопатическая коррекция, проводимая в первые часы и дни после рождения ребенка.
  3. Медикаментозное аллопатическое лечение последствий интранатальной травмы шейного отдела позвоночника не эффективно.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Ольга Зайцева
Педиатр, врач высшей категории, стаж более 15 лет
Детская областная клиническая больница
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий