Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных

Во-первых, необходимо отметить, что истинное повышение внутричерепного давления возникает в результате достаточно серьёзного ряда причин: объёмное образование головного мозга (аневризма сосуда, опухоль и т.д ), воспаление структур головного мозга, повышение продукции ликвора (спиномозговой жидкости), блок оттока ликвора (нарушение строения ликворсодержащих пространств, кровоизлияние в желудочки головного мозга и т.д.).

Во-вторых, любое из этих состояний характеризуется рядом симптомов, сопровождается повышением внутричерепного давления, которое проявляется стойким выраженным беспокойством ребёнка, нарушениями сна, аппетита, рвотой, выбуханием родничков и постепенным расхождением швов между костями черепа, прогрессирующим ростом размеров желудочков головного мозга по данным УЗИ головного мозга (НСГ — нейросонографии).

Если Вы заметили у ребёнка подобные симптомы, необходимо в строгом порядке обратиться к неврологу для исключения серьёзных заболеваний, проявляющихся данной симптоматикой. В то же время, существует ряд симптомов, которые зачастую служат основанием для постановки диагноза: внутричерепная гипертензия. Тем не менее, наличие у ребёнка лишь одного из них ставит диагноз «повышения внутричерепного давления» под сомнение.

Симптом Греффе (появление полоски белка (склеры) между верхним веком и радужкой глаза) достаточно распространённое явление у детей первых месяцев жизни. Это связано с некоторым несоответствием размеров глазницы и глазного яблока. В процессе роста, объём глазницы увеличивается, глазное яблоко занимает более глубокую позицию, и  полоска склеры над радужкой исчезает.

Прирост окружности головы служит для невролога ориентировочным признаком, по которому можно заподозрить внутричерепную гипертензию, при условии наличии других симптомов.

В норме наиболее активно окружность головы (ОГ) увеличивается в первые месяцы жизни: 1 мес. – до 3,5 см; 2 мес. — 2 см и 3 мес. – 2 см. Далее темпы снижаются и прибавка составляет в среднем по 1-1,5 см в месяц до 6 мес. У недоношённых детей эти темпы ещё выше. Представление о том, что прибавка составляет по 1-1,5 см в месяц ошибочно!

Не существует и абсолютных норм окружности головы. Правильно отталкиваться от показателей при рождении, ведь если при рождении окружность головы составила 33 или 35 см, а прибавка за 1 месяц – 3 см, то в итоге показатель к 1 мес. будет соответственно – 36 и 38 см, и оба значения являются нормой.

Увеличение размеров ликворсодержащих пространств по данным НСГ — нейросонографии

Превышение размеров на 1-2 мм, без каких-либо иных неврологических симптомов и динамики стоит рассматривать как возможную индивидуальную норму для конкретного ребёнка. Ведь мы не лечим данные УЗИ головного мозга (НСГ – нейросонографии), необходимо смотреть на всю ситуацию в комплексе.

Так же незначительное увеличение размеров вовсе не свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Внутричерепное давление достоверно измеряется только при проведении пункции, а расширение ликворсодержащих пространств на нейросонографии (НСГ) говорит лишь об их расширении, а не о повышении внутричерепного давления. Ликвор заполняет расширенные пространства компенсаторно, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления и  амортизационный эффект.

Носко Анастасия Сергеевна, к.м.н., врач-невролог.

image Прием ведёт:

Носко Анастасия Сергеевна

Кандидат медицинских наук

 

Cпециализация:

  • Неврология;
  • Ботулинотерапия.

С 2006 года активно применяет в своей практике препараты для проведения ботулинотерапии для коррекции повышения тонуса мышц у пациентов с ДЦП, последствиями инсультов, травм и нейроинфекций, спастической кривошеей, дистониями различного генеза. В процессе стажировки в Великобритании овладела уникальной методикой проведения инъекций под контролем УЗИ.

Образование:

  • ММА им. И.М.Сеченова по специальности «Лечебное дело»;
  • Клиническая ординатура по неврологии на кафедре «Неврология детского возраста» РМАПО (Москва);
  • Защита кандидатской диссертации в 2007 году.

Курсы повышения квалификации:

  • Специализация по клинической ЭЭГ (Школа клинической электроэнцефалографии и нейрофизиологии им. Л.А. Новиковой) и УЗ диагностике в педиатрии (РМАПО).

Достижения:

  • В 2011 году получила стипендию, учреждённую фондом Princess Diana Trust, для обучения в Великобритании молодых учёных, и прошла стажировку по контракту Clinical Fellow в Great Ormond Street Hospital (London): отделение неврологической инвалидности и ботулинотерапии им. Вулфсона и нейро-мышечного центра им. Дубовитца;
  • Член Европейского общества детский неврологов.

Опыт работы:

  • Сотрудник кафедры Неврологии детского возраста РМАПО, где ведёт преподавательскую и научную деятельность;
  • В период с 2006 по 2011 гг. — руководитель психо-неврологическим отделением Российского реабилитационного центра «Детство», специализирующимсся на диагностике и реабилитации детей с такими заболеваниями, как ДЦП, последствия травм ЦНС, нейроинфекций,  инсультов, нейро-мышечные заболевания, пороки развития ЦНС, синдром Дауна и нарушения ментального развития различного генеза.

Наверх

Глава 3

Задержка внутриутробного развития

Физическое развитие является важным критерием состояния здоровья новорожденных.

Известна четкая взаимосвязь показателей физического развития новорожденных с уровнем их заболеваемости и смертности.

Оценка физического развития, как уже упоминалось, включает определение массы и длины тела, окружности головы и груди, пропорциональности телосложения ребенка; оценку зрелости новорожденных по совокупности различных показателей.

Под задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) понимают недостаточную массу тела при рождении по отношению к внутриутробному возрасту, а также отставание зрелости детей на 2 и более недель от нормы.

Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: недоношенные с массой тела соответственно их внутриутробному возрасту; недоношенные с меньшей массой тела соответственно внутриутробному возрасту; доношенные (родившиеся позже 37 недель) или переношенные с внутриутробным возрастом 42 недели и более, имеющие массу тела меньше нормы.

Для 1-й группы скорость внутриутробного развития нормальная, в остальных группах замедленная, т. е. имеется задержка внутриутробного развития.

Причинами ЗВУР плода могут быть множество неблагоприятных факторов. Установлена роль хронических заболеваний матери, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и гестозов беременных.

Большое значение имеют также профессиональные вредности матери (ультразвук, вибрация, СВЧ и т. п.); дефекты питания (несбалансированность – дефицит белков, витаминов и др.); вредные привычки матери; отягощенный акушерско-гинекологический фон (предшествующие выкидыши, аборты, мертворождения); патология плаценты; многоплодная беременность; хромосомные и геномные мутации плода; внутриутробные инфекции плода; проживание в высокогорной местности и другие факторы.

Ведущими механизмами задержки развития плода являются патология плаценты, нарушения гормональных и обменных взаимоотношений в системе мать – плацента – плод.

Если фактор, замедляющий темп внутриутробного развития, действует в последние 2–3 месяца беременности, то возникает гипотрофический вариант ЗВУР, частыми причинами которого являются тяжелый токсикоз 2-й половины беременности, синдром недостаточности плаценты.

Неблагоприятные условия для плода в I–II триместрах беременности вызывают гипопластический вариант, который часто бывает при многоводии, семейной маловесности при рождении, проживании в высокогорье.

Диспластический вариант ЗВУР сопровождается извращением развития плода – формированием пороков развития, нарушением пропорции тела, телосложения и бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, внутриутробными инфекциями.

Даже при нетяжелых формах ЗВУР нормальное течение родов может быть травматичным для плода, что часто приводит к возникновению удушья, родовой травме головного и спинного мозга.

При гипотрофическом варианте грубых дефектов мозга нет, типично лишь появление в раннем периоде новорожденности синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости. Поздний период новорожденности у таких детей может сопровождаться признаками патологии центральной нервной системы, анемией, длительной желтухой, дисбактериозом, повторными инфекционными процессами.

Обычно дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР склонны к большей физиологической потере массы тела и позднему ее восстановлению, длительной желтухе, позднему отпаданию пуповины и заживлению ранки, отсутствию полового криза.

Расстройства дыхания у этой группы детей – следствие нарушения кровообращения, отечного синдрома, поражения головного и спинного мозга, инфекций.

Гипопластический вариант. Дети относительно пропорционально сложены, однако наблюдается уменьшение всех параметров физического развития.

Края черепных швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты. У некоторых новорожденных дефицит массы более выражен, чем длина тела.

В раннем периоде новорожденности наблюдается склонность к быстрому охлаждению, дыхательным расстройствам, присоединению инфекции. Степень тяжести этого варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку беременности.

Диспластический вариант. Клиническая картина этого варианта зависит от его причины, но в большинстве случаев типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, анемия, а также присоединение инфекционных осложнений.

Степень тяжести при данном варианте ЗВУР определяется в основном наличием и характером пороков развития, состоянием центральной нервной системы (ЦНС), характером заболевания, приведшего к этой патологии.

Всем детям с ЗВУР свойственны неустойчивость температурной регуляции, дыхательные расстройства, наслоение инфекции.

Обследование детей с задержкой внутриутробного развития

Обследование детей с задержкой внутриутробного развития должно быть направлено на выявление заболеваний и причин, способствовавших ее возникновению, и включать клинические анализы крови, мочи, кала, определение кислотно-щелочного баланса, билирубина, сахара, кальция, магния, а также скрининг на наиболее распространенные наследственные аномалии (заболевания) обмена веществ, нейросонографию, осмотры окулиста, невропатолога, эндокринолога, генетика.

Весь комплекс лечебных мероприятий должен проводиться с учетом степени выраженности дефицита массы тела и тяжести поражения нервной системы на фоне правильно организованного вскармливания и ухода за новорожденным. Терапия ЗВУР включает в себя 3 основных звена: организацию рационального режима и вскармливания; применение успокаивающих и стимулирующих средств, витаминов; кроме того, она должна быть строго индивидуальной. Всем детям с данной патологией сразу после рождения назначают витамин К и бифидумбактерин.

Новорожденных с гипопластическим, диспластическим вариантами гипотрофии, особенно при осложненных родах, из роддома направляют в отделение патологии новорожденных, где проводят терапию, улучшающую обменные процессы в головном мозге (введение витаминов В1, В6, В12, церебролизина, ноотропных средств), коррекцию других нарушений.

Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР. При гипотрофическом и гипопластическом вариантах гипотрофии I степени дети, не имевшие тяжелых осложнений в родах и периоде новорожденности, догоняют здоровых сверстников по физическому развитию к первому полугодию жизни. Психомоторное развитие может отставать.

При II степени тяжести ЗВУР дети часто догоняют сверстников к 1-му году жизни, но у части детей отмечаются отставание в психомоторном развитии, повышенная инфекционная заболеваемость на 1-м году жизни. Часто развиваются железодефицитная анемия, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невропатические расстройства, невротические реакции и др.).

У детей с III степенью ЗВУР, особенно с диспластическим вариантом гипотрофии, прогноз относительно неблагоприятный. Наблюдается отставание психического и физического развития до 2–4 лет и более. У 10–15 % детей имеются грубые повреждения ЦНС (детский церебральный паралич), прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия. Характерна высокая инфекционная заболеваемость уже в периоде новорожденности, у 30 % детей развивается сепсис. При адекватной терапии и соответствующем уходе (при наличии обратимых изменений со стороны ЦНС) возможен благоприятный исход для жизни и полноценного физического и психического развития ребенка в будущем.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

The specific features of the cerebral blood circulation in newborns and infants with intrauterine growth retardation

A prospective study of Doppler indices of cerebral blood flow in 42 infants with intrauterine growth retardation (IUGR) and 25 healthy children was performed. A distinctive feature of cerebral hemodynamics in children with IUGR was reduced linear blood flow velocity in the neonatal period and a high level of cerebrovascular resistance, which lasted until the end of the first year of life. This feature may play a key role in the pathogenesis of cerebral ischemia children with IUGR.

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного — важнейшая проблема перинатологии и педиатрии в целом. Частота ЗВУР у детей составляет от 3,5 до 30% от числа живорожденных [1]. В Удмуртской Республике частота рождения детей с ЗВУР в последние годы составляет 15-18%. Актуальность проблемы в значительной степени обусловлена еще и тем, что ЗВУР ассоциируется с неонатальной дезадаптацией, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, а также определяет здоровье и развитие детей в последующие годы жизни.

Одним из главных параметров адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни является перестройка системы кровообращения. Хроническая внутриутробная гипоксия, которая определяется у большинства детей с ЗВУР, приводит к развитию церебральной ишемии, отдаленные последствия которой изучены недостаточно. Накоплено много данных, свидетельствующих о том, что у детей с ЗВУР наиболее выраженные морфологические изменения развиваются в головном мозге [2], среди основных факторов которых можно выделить цереброваскулярные расстройства [3]. Оценка церебрального кровотока у новорожденных с ЗВУР имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [4]. Чрезвычайно важным с практической точки зрения является выделение группы риска по развитию гипоксических поражений ЦНС у новорожденных и грудных детей, имеющих ЗВУР.

Цель исследования — изучить особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей, имеющих задержку внутриутробного развития.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 42 доношенных новорожденных с ЗВУР (основная группа): 24 девочки (57,1%) и 18 мальчиков (42,9%) с массой от 2540 до 2780 г (2495±307 г). У 34 новорожденных (81,0%) был гипотрофический вариант ЗВУР: у 15 (44,1%) из них — гипотрофия I степени, у 13 (38,2%) — II степени и у 6 (17,6%) — III степень. Гипопластический вариант ЗВУР зарегистрирован у 8 (19,0%) новорожденных. Группу сравнения составили 25 здоровых новорожденных: 10 девочек (40,0%) и 15 мальчиков (60,0%) с массой от 3056 до 3780 г (3420±285 г).

Клинико-инструментальное исследование у детей обеих групп проводили в возрасте 10 дней, 1, 3, 6 месяцев и в 1 год.

Для исследования церебрального кровотока проводили транскраниальное дуплексное сканирование на ультразвуковом сканере Siemens G60S (Германия). Кровоток изучали в средней (СМА, М1), передней (ПМА, A1) и задней мозговых артериях (ЗМА, P1), а также в основной артерии (ОА). Определяли количественные характеристики кровотока: максимальную систолическую скорость (Vps), максимальную конечную диастолическую (Ved) и среднюю максимальную скорость (Vtamax) с расчетом индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI). Всем детям проводилась нейросонография (НСГ) по стандартной методике [5, 6]. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.

Результаты исследования

У 38 (90,5%) новорожденных с ЗВУР были выявлены клинико-инструментальные проявления церебральной ишемии различной степени тяжести. К 6 месяцам ее последствия сохранялись у 24 детей (57,1%), а концу первого года — у 8 (19,0%). У здоровых детей проявления церебральной ишемии регистрировалась только в первом полугодии у каждого четвертого ребенка.

Перед тем как приступить к анализу линейных скоростей кровотока (ЛСК), полученных при помощи допплерографии, следует подчеркнуть их зависимость от угла инсонации потока крови [7, 8]. В нашем исследовании наиболее оптимальные значения допплеровского угла получены в СМА (32º±4º) и в ОА (12º±3º). Именно эти артерии мы использовали для последующего анализа.

Максимальная систолическая скорость кровотока в СМА, ОА у пациентов обеих групп имела большой разброс значений, наиболее выраженный у детей с ЗВУР (табл. 1, 2). У них чаще (у 37 детей, 88,1%), чем у здоровых детей (p=0,02) наблюдались аритмии функционального характера. Это приводило к большому разбросу значений ЛСК на протяжении нескольких сердечных циклов.

Таблица 1.

Допплерографические показатели кровотока в СМА у грудных детей (М±σ)

 

Признак

Возраст

10 дней

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

1 год

I

II

I

II

I

II

I

II

I

II

Vps (D), см/с

76±15

76±12

79±13

82±11

84±11*

87±11

80±11*

83±10

90±12*

94±10

Vps (S), см/с

79±11

80±13

81±11

83±10

85±10

86±10

90±7

88±6

104±10*

90±7

Ved (D), см/с

17±5*

25±5

21±6*

30±5

22±6*

30±5

26±5*

32±5

32±5

34±5

Ved (S), см/с

17±5*

24±7

20±5*

27±7

23±5*

31±7

27±5

31±8

39±5*

32±5

Vtamax

(D), см/с

41±10

44±11

45±8*

52±10

38±8*

57±10

46±8*

54±10

56±7

58±7

Vtamax

(S), см/с

45±9

48±4

47±9*

50±4

48±9*

53±4

53±9*

57±4

60±10*

55±6

RI (D)

0,78±

0,04*

0,68±

0,03

0,74±

0,04*

0,64±

0,05

0,70±

0,04*

0,65±

0,05

0,68±

0,04*

0,65±

0,05

0,65±

0,07

0,64±

0,05

RI (S)

0,78±

0,06*

0,69±

0,04

0,73±

0,06*

0,66±

0,04

0,70±

0,05*

0,64±

0,06

0,67±

0,05*

0,65±

0,05

0,64±

0,04

0,64±

0,05

PI (D)

1,48±

0,23*

1,12±

0,06

1,44±

0,16*

1,01±

0,06

1,39±

0,15*

1,00±

0,06

1,15±

0,08*

1,05±

0,04

1,04±

0,06

1,03±

0,02

PI (S)

1,37±

0,24*

1,05±

0,08

1,34±

0,20*

1,06±

0,08

1,30±

0,18*

1,04±

0,06

1,14±

0,10*

1,00±

0,06

1,02±

0,08*

1,05±

0,03

Примечание: I — основная группа, II — группа сравнения; D — справа, S — слева, *— p<0,05.</em>

Таблица 2.

Допплерографические показатели кровотока в ОА у грудных детей (М±σ)

Приз-нак

Возраст

10 дней

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

1 год

I

II

I

II

I

II

I

II

I

II

Vps, см/с

55±9

57±10

56±15

60±12

60±13

65±9

70±11

69±4

75±10*

80±5

Ved , см/с

8±3*

11±3

14±5*

20±3

19±5*

21±3

24±5

24±2

26±5*

29±4

Vtamax, см/с

29±9

32±9

32±8

35±7

29±8*

40±7

40±8*

44±7

47±7

48±4

RI

0,83±0,03*

0,71±

0,04

0,76±

0,03*

0,68±

0,04

0,69±

0,03*

0,67±

0,04

0,66±

0,05

0,65±

0,04

0,65±

0,04

0,64±

0,05

PI

1,54±0,13*

1,08±

0,09

1,38±

0,10*

1,14±

0,09

1,39±

0,10*

1,10±

0,09

1,15±

0,05*

1,10±

0,02

1,03±

0,05

1,06±

0,02

Примечание: I — основная группа, II — группа сравнения, * — p<0,05.</em>

У детей c ЗВУР на протяжении первого года жизни регистрировались более низкие значения ЛСК (Vps, Ved, TAMAX). Это прослеживалось как в каротидном, так и вертебробазилярном бассейне. Статистическая значимость этих различий была непостоянной в течение года и более отчетливо проявлялась в значениях Ved. Показатели ЛСК в правой и левой половине виллизиева круга не различались.

В отличие от абсолютных значений скоростей кровотока различие относительных показателей RI и PI носило статистически значимый характер. У новорожденных детей с ЗВУР отмечается достоверное повышение RI (p<0,05) и <em>PI (p<0,05)<strong>. Различия в уровне цереброваскулярного сопротивления наблюдались как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне. При динамическом наблюдении у детей основной группы в течение первого года жизни сохранялось существенное повышение обоих индексов, по сравнению со здоровыми детьми (табл. 1, 2; рис. 1).

Рис. 1. Динамика RI у грудных детей в каротидном бассейне

imageДо 6 месяцев данная тенденция отчетливо проявлялась в обоих исследуемых бассейнах, а в 1 год — только в каротидном. В годовалом возрасте индексы RI и PI остаются единственными допплерографическими критериями, определяющими статистически значимые различия в сравниваемых группах. Тенденция к снижению уровня периферического сосудистого сопротивления к концу первого года жизни, выявленная в группе сравнения (p=0,82), отражает процесс физиологического развития церебральной ангиоархитектоники, становления ауторегуляции мозгового кровотока [9-12].

В отличие от здоровых новорожденных у детей с ЗВУР снижение уровня цереброваскулярного сопротивления происходило позднее и более медленными темпами. Так, к концу первого месяца жизни у детей основной группы статистически значимого снижения RI (p=0,71) и PI (p=0,64) не происходило. Постепенное снижение периферического сопротивления у детей с ЗВУР наблюдалось лишь в возрасте с 3 до 6 месяцев, и до 1 года изменялось незначительно. Данный факт может найти свое объяснение в меньшей эффективности ауторегуляции мозгового кровотока у этих детей, а также может быть связан с церебральной ишемией, перенесенной в раннем неонатальном периоде. Об этом свидетельствует положительная корреляция (r=0,70) между церебральной ишемией и уровнем периферического сосудистого сопротивления.

Выявлено, что церебральная ишемия имеет умеренную положительную корреляцию с уровнем периферического сосудистого сопротивления, как в каротидном (r=0,46, p=0,04), так и в вертебробазилярном бассейне (r=0,54, p=0,02), причем в последнем указанная зависимость была сильнее и статистически более значимой. Корреляции церебральной ишемии с ЛСК не выявлено.

Таким образом, отличительной особенностью мозговой гемодинамики у детей с ЗВУР является снижение линейных скоростей кровотока в неонатальном периоде; высокий уровень цереброваскулярного сопротивления, который постепенно снижается к концу первого года жизни, но не достигает нормальных значений.

Е.А. Трубачев, А.М. Ожегов, И.Н.Петрова

 Ижевская государственная медицинская академия

 Первая республиканская клиническая больница, г. Ижевск

 Трубачев Евгений Алексеевич — врач отделения ультразвуковой диагностики

Литература:

1.    Неонатология: национальное руководство / под редакцией Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 848 с.

2.    Пренатальная эхография / под ред. М.В. Медведева. — М.: Реальное время, 2005. — 524 с.

3.    Долгих Г.Б. Ранняя диагностика дисциркуляторных нарушений в вертебробазилярной системе у детей в амбулаторно-поликлинических условиях. — М., 2005.

4.    Зубарева Е.А., Лобанова Л.В. Оценка артериального кровотока в остром периоде перинатальных поражений головного мозга: диагностическое и прогностическое значение метода // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 3. — С. 41-49.

5.    Детская ультразвуковая диагностика / под общей ред. М.И. Пыкова, К.В Ватолина. — М.: Видар, 2001. — 680 с.

6.    Gerda van Wezel-Meijler. Neonatal cranial ultrasonography. Springer, 2007. 168.

7.    Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. — М.: Реальное время, 2003. — 324 с.

8.    Thrush A., Hartshorne T. Peripheral vascular ultrasound. How, why and when. Elsevier, 2005. 236.

9.    Педиатрия. Учебник для медицинских вузов / под ред. Н.П. Шабалова. — 2 изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2003. — 893 с.

10.    Зайцева Н.В. Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных от матерей с артериальной гипертензией: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 108 с.

11.    Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р., Сугак А.А. Допплерография перинатальных поражений головного мозга. — М.: Видар, 1999. — 92 с.

12.    Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. — Санкт-Петербург, 2004. — 110 с.

Перинатальный период-период начиная с 28 недели беременности до 7 дня после родов включительно. Если в этом периоде в результате воздействия различных неблагоприятных факторов возникает повреждение головного мозга ребенка сопровождающееся неврологической симптоматикой, то такое повреждение называется перинатальное повреждение ЦНС или перинатальная энцефалопатия.

Понятие перинатальное поражение ЦНС объединяет в себе несколько патологий возникающих в результате повреждения клеток головного мозга в перинатальном периоде и приводящих к нарушению функций. Поражение ЦНС в перинатальном периоде может привести к развитию тяжелых заболеваний впоследствии (ДЦП, задержка психомоторного и психоречевого развития и т.д).

Проявляется перинатальная энцефалопатия различными нарушениями в двигательном (моторном) развитии, нарушением формирования речи, нарушениями психики.

Перинатальная энцефалопатия является синдромальным диагнозом и требует обязательного уточнения. То есть необходимо обследовать ребенка для того, чтобы выяснить, какие конкретно отделы и в какой степени повреждены, на какие функции данное повреждение влияет. Детальное обследование позволит врачу назначить адекватное лечение и минимизировать последствия повреждения.

Факторы риска

К развитию перинатальной энцефалопатии у плода и ребенка может привести

  • хроническая интоксикация матери и хронические заболевания
  • инфекционные заболевания во время беременности
  • нарушения маточно-плацентарного кровотока, отслойка плаценты, фетоплацентарная недостаточность
  • Обвитие пуповины
  • заболевания матери, связанные с нарушением обмена веществ (сахарный диабет, фенилкетонурия и т.д)
  • тяжелый токсикоз;
  • патологическое течение родов, использование родовспоможения, слабость родовой деятельности, стремительные роды
  • недоношенность;
  • Пороки развития плода

Выделяют несколько основных механизмов поражения ЦНС:

  • Острая гипоксия
  • Хроническая гипоксия
  • Травма
  • Кровоизлияние
  • Токсическое воздействие

Симптомы, как проявляется ППЦНС

Перинатальная энцефалопатия является очень многогранным заболеванием. Выделяют следующие основные клинические синдромы ППЦНС:

  • Мышечная дистония – патологическое повышение или снижение мышечного тонуса. В норме у всех новорожденных повышен мышечный тонус сгибателей, в процессе роста и двигательного развития сгибательный тонус снижается, переходя к нормальному. Такая трансформация позволяет новороженному ребенку иметь необходимый набор защитных рефлексов, а в процессе роста снижение тонуса сгибателей дает возможность формироваться движениям. В случаях когда мышечный тонус не снизился своевременно или меняется не симметрично, это в значительной степени мешает нормальному развитию двигательной сферы ребенка, формированию контроля позы и нормальных движений.
  • Синдром нейро-рефлекторной возбудимости – нарушение режима сна и бодрствования, излишне активная реакция на звуки, прикосновения.
  • Угнетение ЦНС. Вялость, апатия, сниженный тонус и рефлексы, сонливость.
  • Внутричерепная гипертензия. Этот синдром возникает при повышении внутричерепного давления. Повышенная возбудимость, навязчивый крик, срыгивания, выбухание родничка и симптом Грефе наиболее характерны для этого синдрома. Внутричерепная гипертензия может приводить к развитию гидроцефалии-уменьшении в объеме ткани мозга и замещении ее жидкостью.
  • Судороги (судорожный синдром) непроизвольные сокращения мышц всего тела, сопровождающиеся потерей сознания или просто «замирание» на несколько секунд. Судорожный синдром опасен тем, что в отсутствие лечения в значительной степени нарушает нормальное развитие мозга и его функцию.

Лечение и реабилитация при ППЦНС

Лечение ППЦНС начинается с мероприятий по его предотвращению.

До родов проводится обязательный мониторинг состояния плода и при наличии отклонений немедленно назначается лечение. В тяжелых случаях может потребоваться оперативное родоразрешение.

В перинатальном периоде детей с подозрением на ППЦНС наблюдает врач неонатолог. На этом этапе проводится интенсивная терапия, ребенок находится в специализированном отделении.

После стабилизации состояния, при отсутствии угрозы жизни, начинается процесс восстановления — реабилитация. Цель этого этапа – минимизировать последствия повреждения головного мозга.

На этом этапе применяются медикаментозные препараты, улучшающие трофические процессы в ткани головного мозга, массаж для нормализации тонуса и стимуляции тактильных и проприорецепторов, ЛФК и кинезиотерапия (Бобат, Войта и т.д.) для формирования двигательных навыков и предотвращения развития контрактур, также может потребоваться применение специальных ортопедических аппаратов для предупреждения или коррекции деформаций конечности. Для снижения тонуса может применяться ботуллинотерапия.

Самое главное – помнить, что все реабилитационные мероприятия осуществляются для одной цели – обеспечить возможность развития навыков у ребенка и сделать его максимально независимым во взрослой жизни. Каждый детский организм уникален и результат восстановления в каждом конкретном случае очень тяжело предугадать, однако правильное и последовательное применение методов и методик реабилитации позволяет достичь максимального результата. Случаи частичного или полного восстановления функций центральной нервной системы после ППЦНС далеко не редкость.

Наши программы реабилитации при ППЦНС

Мы занимаемся комплексным лечением последствий перинатального поражения ЦНС.

Обычно в программу реабилитации входят:

  • Наблюдение невролога. Участие этого доктора необходимо, так как состояние ребенка необходимо контролировать в процессе проведения реабилитационных мероприятий
  • Наблюдение врача ЛФК (реабилитолога). В основе любой реабилитации лежит развитие и восстановление двигательных навыков. Врач ЛФК проведет осмотр маленького пациента и спланирует реабилитационный процесс, поможет расставить приоритеты в физическом лечении.
  • Наблюдение нейропсихолога и занятия с нейропсихологом. Участие нейропсихолога в реабилитации после ППЦНС необходимо начиная с 2-х лет. В задачи нейропсихолога входит диагностика нарушений высшей нервной деятельности у ребенка, планирование и осуществление мероприятий по их коррекции. Нейропсихологи проводятгрупповые и развивающие занятия с детьми для развития памяти, внимания, мотивации, мышления. Также нейропсихолог осуществляет консультирование семьи.
  • Занятия ЛФК и кинезотерапия. Мы владеем различными методиками ЛФК. Выделять какую-то одну среди них нецелесообразно. Методики ЛФК –это инструменты в руках врача и инструктора. Мы стараемся подобрать подходящий инструмент к каждому нашему пациенту. Наиболее часто у детей применяются методики Бобат терапии и Войта-терапии. Также мы используем в своей работе PNF, Neurac, методики мануальной терапии и многие другие.
  • Массаж. В реабилитации детей массаж играет важную роль. Естественно он не является самостоятельной процедурой, но разумное его применение позволяет ребенку лучше осознать свое тело и помогает научиться им управлять. Кроме того массаж в реабилитации решает множество вспомогательных задач-ликвидация отека, улучшение питания мышцы, временное снижение тонуса и т.д
  • Физиотерапия. Мы широко применяем физиотерапевтическое лечение в реабилитации после ППЦНС. Задачи физиотерапии весьма разнообразны и зависят от особенностей заболевания. Наиболее часто применяются лекарственный электрофорез, ИК-диполь, фототерапия, магнитотерапия.
  • При необходимости в состав реабилитационной бригады может быть включен логопед. Обычно необходимость привлечения этого специалиста возникает при наличии задержки речевого развития или при алалии.

Если у вас остались вопросы или вы хотите записаться на программу реабилитации – позвоните нам по телефону: +7(812)309-67-26 или оставьте заявку через контактную форму на сайте.

Наши цены

Ознакомиться со всеми ценами на наши услуги, вы можете на странице «Прайс-лист».

Риск задержки моторного развития у недоношенных деток намного выше, чем у тех, кто пришел в этот мир точно в «намеченный срок». Недавние исследования показали, что у детей, рожденных раньше срока, чаще наблюдаются проблемы с учебным процессом, возникают отставания в психоэмоциональном развитии. Самые важные отделы головного мозга наиболее активно развиваются на последних 5-6 неделях беременности. Поэтому недоношенные младенцы сразу же попадают в группу риска.

Опасность преждевременных родов

Количество недоношенных новорожденных растет, и медицина научилась их выхаживать на экстремально ранних сроках. Однако такие малыши очень уязвимы в плане дальнейшего развития. Увеличение среднего возраста будущих мам, развитие вспомогательных репродуктивных технологий привело к тому, что все чаще детки рождаются раньше того срока, который отвела на это природа.

Развитие моторики у малышей зависит от работы отделов мозга, которые отвечают за правильную позу, осанку, координацию движений. Малыш, родившийся раньше срока, начинает самостоятельно передвигаться только после того, как его опорно-двигательный аппарат сформировался. А поскольку он развивался в утробе недостаточное время, ему нужно оказать комплексную помощь, которая включает не только медикаментозное лечение, но и реабилитацию двигательной системы.

Особенности моторного развития недоношенных деток

Сразу хочется отметить, что часто психика малышей восстанавливается намного быстрее моторики. Поэтому вопросу развития двигательной функции и координации стоит уделять повышенное внимание.

  • С момента рождения до возраста 4,5-6 месяцев недоношенные малыши значительно отстают в развитии от доношенных деток.
  • В период с 4,5 месяцев до полугода скорость моторного развития немного увеличивается. Если подключить к процессу реабилитации специалистов, темпы развития могут догнать доношенных детей.
  • С 6 до 9 месяцев опять наблюдается снижение скорости развития недоношенных деток по сравнению с доношенными.
  • После 9 месяцев, в наиболее благоприятном случае, происходит выравнивание в моторном отставании. Передвижение и равновесие нормализуется к возрасту 13-18 месяцев. Наблюдается неловкость и неуклюжесть в движениях, однако это проходит к 42 месяцам или раньше, если проводить специальные занятия и реабилитацию.

Недоношенные детки догоняют своих сверстников по моторному развитию к 20 месяцам, по речевому – к 2-м годам. Это приблизительные сроки – здесь все зависит от индивидуальных неврологических нарушений, которые появились в результате преждевременных родов.

Дети, рожденные от 24 недель

Развитие передовых перинатальных центров в РФ привело к быстрому росту количества недоношенных младенцев с низкой и экстремально низкой массой тела. Сегодня доля деток с весом меньше 1500 грамм составляет 1-2%, а весом меньше 1000 г – 0,5%. И хотя процент выживаемости этих детей заметно повысился, риски инвалидизирующих патологий никуда не делись.

Малыши, рожденные на сроке 32-36 недель, встречаются с проблемами развития патологий и инвалидности намного реже, чем те, которые родились на 24-32 неделе. По статистике 1 из 5 недоношенных с массой тела 1500 г имеет несколько причин инвалидности. У 32% недоношенных деток развивается детский церебральный паралич, у 15-44% — бронхолегочная дисплазия, у 5-8% — умственная отсталость, у 3-5% — гидроцефалия. Есть риски развития слепоты, тугоухости, эпилепсии.

Изучение состояния здоровья недоношенных малышей с очень низкой массой тела играет ключевую роль – в первый год жизни возможно ранее прогнозирование инвалидизирующих патологии и проведение эффективных реабилитационных программ. В нашем Центре практикуется раннее вмешательство, которое предотвращает высокий уровень психомоторных нарушений и соматической патологии у глубоко недоношенных детей.

Фундамент реабилитационных программ стоит на трех «китах»:

  • Раннее начало реабилитации. Мы начинаем работать с недоношенными детками уже на 5-6 месяцах их жизни.
  • Индивидуальный подход. Учитываем возраст, зрелость, тяжесть патологий, сопутствующие заболевания, генетические характеристики.
  • Комплексная реабилитация. Она включает физические, психологические и медикаментозные средства.

Традиционно недоношенным деткам назначают курс массажа, однако он противопоказан в целом ряде случаев и не решает проблему ЗМР.

Задача нашего Центра – не только выходить недоношенного малыша, но и поставить его на ноги. И в этом нам помогают проверенные европейские методики реабилитации.

Лечение ЗМР у недоношенных детей

Перед тем, как назначить курс реабилитации таких малышей, наши специалисты проводят первичную диагностику, чтобы выявить спектр имеющихся проблем и разработать стратегию их решения. Программа лечения только комплексная и строго индивидуальная.

Все занятия и упражнения подбираются исходя из физических особенностей и потребностей маленьких пациентов. То, что эффективно работает с одним, может навредить другому. Поэтому мы не работаем «на поток» — в нашем деле спешка и невнимательность могут играть решающее значение.

Для того, чтобы не упустить время и не пропустить тревожных симптомов в развитии недоношенных малышей, мы предлагаем специальную программу динамического наблюдения. Первый визит мы рекомендуем провести в 4 месяца, а далее в 8 и 12 месяцев.

Мы поможем вам разобраться, какие особенности развития малыша носят временный характер и легко устранимы, а какие, возможно, потребуют больше внимания и знаний.

Программа лечения ЗМР у недоношенных деток включает:

  • Терапия по методу Войта
  • Методика Бобат
  • Методика
  • JKA-метод
  • Занятия на платформе Галилео
  • Микро-мануальная терапия
  • Краниосакральная терапия
  • Child’Space метод

Реабилитационный курс недоношенных малышей с ЗМР корректируется с учетом состояния пациента и темпов его развития.

В программу обязательно включается диагностика и занятия по методу Войта. Это уникальная терапевтическая методика лечения новорожденных с различными патологиями моторных функций, вызванных нарушениями ЦНС. Это хоть и трудный, но на 100% верный путь к движению и активности малыша.

Терапия Войта дает результат и в грудном, и даже в более старшем, подростковом возрасте. Занятия для младенцев достаточно интенсивные, но они дают оптимальную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и помогают запустить рефлексы. Плюс этой терапии в том, что ее могут выполнять родители. Наши специалисты проведут обучающий курс, покажут и расскажут, как и что нужно делать – а вам остается только работать вместе с малышом на результат.

Мы не обещаем чудесного исцеления и моментального результата. Мы предлагаем трудную совместную работу, которая в итоге даст вашему недоношенному малышу реальные шансы на полноценную жизнь и крепкое здоровье.

Получить консультацию

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Ольга Зайцева
Педиатр, врач высшей категории, стаж более 15 лет
Детская областная клиническая больница
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий