Бактериальный сепсис новорожденного (неонатальный сепсис, сепсис новорожденных)

  • Биохимический анализ крови

    При сепсисе новорожденных может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка.

Симптомы

Заторможенность 60%
Общее повышение температуры тела (высокая температура, повышенная температура) 60%
Бледность кожи 50%
Затянувшаяся желтуха 50%
Постоянная или периодическая одышка без связи с положением тела, нагрузками 30%
Приступы остановки дыхания 30%
Рвота разного характера, в том числе неукротимая 20%
Срыгивание 20%
Частый жидкий стул (понос, диарея) 20%
Отечность всего тела (отек тела) 15%

Медучреждения, в которые можно обратиться:

Арктика, специализированный медицинский центр все адреса Арктика, специализированный медицинский центр все адреса ДиаГрупп, медицинский центр все адреса Амбулаторный Центр Сперанского Медицинский центр компьютерных диагностик все адреса МЕДИКАЛ, лечебно-диагностический центр Первая клиника Персональное Здоровье, медицинский центр Детка, медико-консультативный центр Здравица, центры семейной медицины все адреса DiMark Prof, медицинский центр Доктор, аллерго-лор-центр Полимед, медицинский центр Солнечный луч, медицинский центр Радуга, сеть аптек все адреса МСК Меридиан, частная скорая медицинская помощь Морозовская детская городская клиническая больница все адреса Валерия, медицинский центр 9 месяцев, медицинская клиника Визион, международный медицинский центр все адреса Лапино, клинический госпиталь

  • 20 марта, 2020

Сепсис – это потенциально опасное для жизни состояние, вызванное реакцией организма на инфекцию. Организм обычно выделяет химические вещества в кровь для борьбы с инфекцией. Сепсис возникает, когда реакция организма на эти химические вещества нарушается, вызывая изменения, которые могут нарушить функцию многих органов.

Если сепсис переходит в септический шок, кровяное давление резко падает. Это может привести к смерти.

Сепсис вызывают инфекции и может случиться с кем угодно. Сепсис наиболее распространен и наиболее опасен для:

  • Пожилых людей
  • Беременных женщин
  • Детей младше 1 года
  • Людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, заболевания почек, легких или рак
  • Людей с ослабленной иммунной системой

На ранних стадиях сепсис лечат с помощью антибиотиков и большого количества капельниц, повышающих шансы на выживание.

Признаки и симптомы сепсиса

Для постановки диагноза сепсис у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция и все следующие признаки:

  1. Изменение психического статуса
  2. Первое (верхнее) число в показании артериального давления – также называемое систолическим давлением – оно меньше или равно 100 миллиметрам ртутного столба
  3. Частота дыхания выше или равна 22 вдохам в минуту

Признаки и симптомы септического шока

Сепсис может прогрессировать до септического шока, когда происходят определенные изменения в системе кровообращения и клетках организма, которые нарушают доставку кислорода и других веществ к тканям. Септический шок чаще вызывает смерть, чем сепсис. Для постановки диагноза септический шок у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция, а также оба следующих фактора:

  1. Потребность в лекарствах для поддержания кровяного давления выше или равного 65 миллиметрам ртутного столба.
  2. Высокий уровень молочной кислоты в вашей крови (сывороточный лактат). Наличие слишком большого количества молочной кислоты в крови означает, что ваши клетки не используют кислород должным образом.

Когда обратиться к врачу

Чаще всего сепсис встречается у людей, которые госпитализированы или недавно были госпитализированы. Люди в отделении интенсивной терапии особенно уязвимы для развития инфекций, которые могут привести к сепсису. Если у вас появятся признаки и симптомы сепсиса после операции или после госпитализации, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Причины сепсиса

Хотя любой тип инфекции – бактериальная, вирусная или грибковая – может привести к сепсису, наиболее вероятные варианты:

  • Пневмония
  • Инфекция пищеварительной системы (которая поразила желудок и толстую кишку)
  • Инфекция почек, мочевого пузыря и других частей мочевыделительной системы
  • Инфекция крови (бактериемия)

Факторы риска

Сепсис и септический шок чаще встречаются:

  • В очень молодом возрасте
  • В старости
  • С ослабленной иммунной системой
  • При диабете или циррозе
  • При частых госпитализациях
  • При ранах или травмах, ожогах
  • При использовании инвазивных устройств, таких как внутривенные катетеры или дыхательные трубки
  • Ранее получали антибиотики или кортикостероиды

Осложнения при сепсисе

По мере развития сепсиса нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Сепсис может вызвать образование тромбов в ваших органах, руках, ногах, пальцах рук и ног, что приводит к различной степени недостаточности органов и гибели тканей (гангрена).

Большинство людей выздоравливают от легкого сепсиса, но от септического шока смертность составляет около 40 процентов. Кроме того, эпизод тяжелого сепсиса может подвергнуть вас большему риску будущих инфекций.

Диагностика сепсиса

Врачи часто проводят несколько тестов, чтобы попытаться определить основную инфекцию.

Анализы крови

Образцы крови, взятые из двух разных участков, проверяются на:

  • Признаки заражения
  • Проблемы со свертываемостью
  • Нарушение функции печени или почек
  • Нарушение снабжения кислородом
  • Электролитный дисбаланс

Другие лабораторные исследования

В зависимости от ваших симптомов, ваш врач может также провести тестирование одной или нескольких из следующих биологических жидкостей:

  • Моча. Если ваш врач подозревает, что у вас инфекция мочевыводящих путей, он или она может проверить вашу мочу на наличие признаков бактерий.
  • Раневые выделения. Если у вас есть рана, которая кажется инфицированной, тестирование образца секрета раны может помочь определить, какой тип антибиотика может работать лучше всего.
  • Респираторные выделения. Если вы кашляете слизью (мокротой), ее можно проверить, чтобы определить, какой микроб вызывает инфекцию.

Визуализация

Если место заражения неочевидно, ваш врач направит вас на один из следующих тестов:

  • Рентгеновский. Рентгеновские снимки хороши для визуализации проблем в легких.
  • Компьютерная томография (КТ). Инфекции вашего аппендикса или поджелудочной железы легче увидеть при компьютерной томографии. Эта технология работы рентгеновскими лучами под разными углами и комбинации их для получения изображения поперечных срезов внутренних структур вашего тела.
  • Ультразвук. Эта технология использует звуковые волны для получения изображений в реальном времени на видеомониторе. Ультразвук может быть особенно полезен для проверки на инфекции желчного пузыря или яичников.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-исследование может быть полезно при выявлении инфекций мягких тканей. Эта технология использует радиоволны и сильный магнит для получения поперечных изображений внутренних структур вашего тела.

Записаться к инфекционисту

  • Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

    1 800 

  • Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, д.м.н./профессора

    4 000 

  • Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, к.м.н.

    2 200 

  • Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный

    1 200 

  • Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный, д.м.н./профессора

    2 500 

  • Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный, к.м.н.

    1 500 

Скачиваний: 89 Добавлен: 10.02.2016 Размер: 26.45 Кб Скачать ☆

Сепсис — ациклическое заболевание (т. е. приводящее к смерти без лече­ния), в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному поврежде­нию эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Этиология. Возбудителями сепсиса, начинающегося в первые 4—5 дней жизни наиболее часто являются стрептококки группы В, энтерококки и реже листерии, т. е. бактериальная флора родовых путей матери. При сепсисе ново­рожденных, начавшемся позднее, доминируют возбудители, попавшие к ребен­ку вследствие перекрестного инфицированна через руки персонала, оборудова­ние, предметы ухода (грамотрицательные бактерии — клебсиеллы, эшерихии, палочка синезеленого гноя, акинетобактеры, протеи). Между тем в последние годы все чаще стали выявлять при сепсисе стафилококки — золотистый и коа-гулазоотрицательный эпидермальный.

Наиболее существенные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

  1. Смерть предыдущих детей в семье вследствие системных бактериаль­ных инфекций в возрасте до 3 месяцев (подозрение на наследственный имму­нодефицит).

  2. Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

  3. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время бе­ременности и в родах.

  4. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у ма­тери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоам-нионит.

  1. Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

  2. Безводный промежуток более 12 ч.

  3. Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой мас­сой тела.

  4. Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.

  5. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реани­мационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.

  1. Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

  2. Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.

  3. СДР-синдром I типа и отек легких.

  4. Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен.

  5. Внутриутробные инфекции.

  6. Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза.

Клиническая картина. Специфических клинических симптомов сепсиса нет. К наиболее частым симптомам сепсиса относятся: утрата коммуникабель­ности, летаргия или гипервозбудимость, гипо- или гипертермия, анорексия, отсутствие прибавок массы тела, вздутие живота, срыгивания, диарея, респи­раторные нарушения и апноэ, тахикардия, нарушения периферического крово­обращения, гипотензия, желтуха, кожные сыпи, лактат-ацидоз, нестабильный уровень глюкозы в крови (гипергликемия или гипогликемия).

Наш опыт позволил на основе интегративной оценки реакций организма (функции органов, системы крови и соединительной ткани, иммунитета, об­менных процессов) выделить два варианта сепсиса у новорожденных: гипоэр-гический и гиперэргический.

Что мы вкладываем в понятия гипоэргигеский и гиперэргигеский сепсис? При гипоэргическом отсутствует адекватная инфекционному процессу гиперпласти­ческая реакция со стороны органов кроветворения и иммуногенеза, отсутству­ет или минимально выражен локальный сосудисто-пролиферативный компо­нент воспаления, адекватная реакция нейроэндокринной системы, а также имеют место тяжелые нарушения обмена веществ, и прежде всего энергетиче­ского. Характерным является преобладание деструктивных изменений в очаге воспаления, угнетение и дегенеративные изменения в органах кроветворения и в клетках периферической крови. Типичный гипоэргический сепсис развивает­ся у детей с очень низкой массой тела при рождении (показано, что при массе тела менее 1,5 кг сепсис возникает в 10 раз чаще), ЗВУР гипопластического и диспластического типов, или первичными наследственными иммунодефицита-ми, глубокими нейтропениями различного генеза. У доношенных детей приме­рами гипоэргического варианта сепсиса могут быть кандида-сепсис, синегной-ный сепсис.

При гиперэргическом сепсисе максимально выражена пролиферативная ре­акция соединительной ткани и крови, доминируют реакции чрезмерной акти­вации продукции провоспалительных цитокинов и каскада плазменных проте­аз («протеолитический взрыв»), гранулоцитов, тромбоцитов, эндотелия. Этот вариант сепсиса чаще развивается у доношенных детей и с массой тела более 1,5 кг. Гиперэргический сепсис часто обусловлен стрептококками В, листерия-ми, эшерихиями. Гиперэргический сепсис возникает обычно под влиянием су­первирулентных, особых штаммов микробов.

Возможны переходы одной формы сепсиса в другую, в частности, при неадекватной антибактериальной, гормональной и иммунной терапии. Возможен гиперэргигеский вариант у детей с низкой массой тела при рождении редко.

Диагноз. У новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии системного воспалительного ответа (СВО).

Клинические критерии СВО:

1. Расстройство температурного гомеостата (гипертермия или гипотермия).

  1. Одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту.

  2. Тахикардия более 160 в 1 минуту или брадикардия менее ПО в 1 минуту.

  3. Утрата коммуникабельности, анорексия, угнетение и/или судороги.

5. Олигурия в течение 6 часов и более на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).

Лабораторные признаки СВО у новорожденных:

  1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипо-капнией (последнее при отсутствии поражения легких).

  2. Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни – более 30000, у детей в возрасте 2-7 дней жизни – более 15000, у более старших -свыше 15000 в 1 мкл капиллярной крови) или лейкопения (количество лейко­цитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл капиллярной крови у детей первого дня жизни – более 20000, от 2 до 7 дней жизни — более 7000, от 8 дней жизни и старше — более 6000) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов — менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл капиллярной крови). Критерии оценки основных сдвигов гемограммы представлены в таблице 3.18.

  3. Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитар­ной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни — более 5000 в мкл).

  1. Токсическая зернистость нейтрофилов.

  2. Тромбоцитопения.

  3. Анемия.

7. Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).

  1. Повышение уровня CR-протеина или других острофазовых белков.

  2. Увеличение СОЭ более 10 мм/ч.

  1. Бактериемия.

  2. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л.

Критерии диагноза. Сепсис следует диагностировать у детей с фак­торами высокого риска, имеющих 4 клинических и 4 лабораторных признака СВО. Если у ребенка имеется клинически очевидный очаг инфекции или бак­териемия, то для диагностики сепсиса достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков СВО.

Важнейшим в диагностике сепсиса является рациональное и обстоятельное бактериологигеское обследование. Очень существен объем бактериологического обследования, включающий трехкратные посевы крови (количество крови для посева не менее 1 мл), посевы мочи и всего того субстрата, который необхо­димо получить у больного,— содержимое дыхательных путей, ликвор, гной и т. д. В разных родильных домах и отделениях патологии новорожденных мо­гут доминировать разные возбудители сепсиса, но наиболее типично, что сеп­сис в первые дни жизни чаще вызывают стрептококки группы В, в более позд­ние периоды – грамотрицательные микробы – эшерихии, клебсиеллы, палоч­ка сине-зеленого гноя. В последние годы вновь увеличилась частота выделе­ния стафилококков, особенно коагулазаотрицательных, как возбудителей нео-натального сепсиса.

У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно обследование на внутриутробные инфекции (как минимум на цитомегаловирусную, герпети­ческую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).

Лечение — рациональный выбор антибиотиков, асептика и естественное вскармливание, специфическая пассивная иммуноте­рапия. При раннем появлении признаков тяжелой бактериальной инфекции (в первые три дня жизни) начинают с назначения ампициллина (активен про­тив стрептококков В, энтерококков – стрептококков D). Далее антибиотик вы­бирают в зависимости от выявленного возбудителя, но чаще назначают «за­щищенные пенициллины» (аминопенициллины + ингибиторы беталактамаз) в сочетании с цефалоспоринами III—IV поколения или аминогликозидами. Очень редко (по жизненным показаниям) применяют карбопенемы, ципроф-локсацин.

При гипоэргическом варианте с гранулоцитопенией особенно показано пе­реливание гранулоцитарной массы, применение гранулоцитарного гемопоэти-на и иногда переливание свежей крови, что важно не только в плане коррек­ции дефекта фагоцитарного звена (у новорожденных в 4 раза меньший грану-лоцитарный резерв, чем у детей раннего возраста), но и восполнения фак­торов свертывания крови и антитромбина III, то есть терапии ДВС-синдрома.

При гиперэргическом сепсисе высокоэффективны методы экстракорпо­ральной детоксикации, в частности плазмаферез, гемосорбция, по-видимому уменьшающие уровень цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и продуктов протеолиза.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса над-почечниковой недостаточностью, т. е. в качестве заместительной терапии. Что ка­сается использования больших доз гормонов, воздействующих на многие обмен­ные процессы, мембраны, лимфоидную ткань, то в настоящее время этот вопрос нельзя считать научно разработанным, скорее он носит эмпирический характер.

Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации очагов хронического вос­паления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреж­дения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской кон­сультации, создания условий для благоприятного течения беременности и ран­ней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии ново­рожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемиче­ских мероприятий — самым существенным из них является мытье рук (!!!) сестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным ребенком. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода, перчатки. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи ново­рожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обраба­тываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для ин-фузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизова­ться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка. Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рожде­ния – очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалитель­ных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в ча­стности, простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при ми­нимальных признаках болезни должен носить маску и тщательно мыть руки. Тщательный, местный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболевае­мости новорожденных.

Соседние файлы в папке Я

  • # 10.02.201626.32 Кб68Пневмония у детей..docx
  • # 10.02.201615.58 Кб28Показатели ОАК здорового человека.docx
  • # 10.02.201611.81 Кб14Показатели ОАМ здорового человека.docx
  • # 10.02.201624.08 Кб22Правила фармакотерапии в гериатрии.docx
  • # 10.02.201617.48 Кб19Роль семейной медицины.docx
  • # 10.02.201626.45 Кб89Сепсис новорожденных.docx
  • # 10.02.201616.96 Кб15Системная склеродермия.docx
  • # 10.02.201636.4 Кб13Современные методы контрацепции.docx
  • # 10.02.201621.29 Кб18Стенокардия. Класификация. ЭКГ-диагностика. Лечение. Профилактика..docx
  • # 10.02.201618.23 Кб18Туберкулез у детей.docx
  • # 10.02.201615.48 Кб14Экономика и финансирование семейной медицины.docx
Описание
Сепсис новорожденных – тяжелая инфекция, вызываемая бактериями, которая развивается в кровеносном русле и распространяется по всему организму.

Сепсис встречается меньше чем у 1% новорожденных, но является причиной 30% смертных случаев детей первых нескольких недель жизни. Бактериальные инфекции в пять раз чаще поражают новорожденных, весящих меньше 2 кг, чем доношенных новорожденных с нормальным весом. Сепсис вдвое чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Осложнения во время родов, например преждевременный разрыв околоплодных оболочек или кровотечения, инфекции у матери, увеличивают риск сепсиса у новорожденного.

Симптомы
Сепсис больше чем в половине случаев начинается в течение 6 часов после рождения и в подавляющем большинстве – в течение 72 часов. Сепсис, который начинается через 4 или больше дней после рождения, вероятно, является следствием инфекции, приобретенной в детском отделении больницы (госпитальной инфекции).

Новорожденный с сепсисом вялый, сосет плохо и имеет редкий пульс; температура тела у него снижена или по­вышена; отмечаются затруднение дыхания, судороги, по­дергивания мышц, желтуха, рвота, понос и увеличение живота.

Симптомы зависят от локализации очага инфекции и от того, какие органы поражены. Например, инфекция культи пуповины (омфалит) может сопровождаться выделением гноя или кровотечением из пупка. Инфекция оболочек головного мозга (менингит) или абсцесс головного мозга могут вызывать кому, судороги и выпячивание родничков (двух мягких участков между костями черепа). Инфекция кости (остеомиелит) приводит к ограничению подвижности пораженной руки или ноги. Инфекция сустава сопровождается его припухлостью, повышением местной температуры, покраснением и болезненностью. Инфекция внутренней слизистой оболочки брюшной полости (перитонит) проявляется увеличением живота и кровавым поносом.

Причины

Возбудителями сепсиса новорожденных обычно становятся стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, листерия, энтеровирусы Коксаки и ЭКХО, цитомегаловирус, грибы рода Candida. Если сепсис развивается после пятого дня жизни, возбудителями чаще всего бывают стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, листерия и гемофильная палочка.

Предрасполагающие факторы к развитию сепсиса:

  • Катетеризация пупочной и центральных вен.
  • Интубация трахеи и ИВЛ.
  • Врожденная патология.
  • Родовая травма.
  • Асфиксия.
  • Инфекция у матери.
  • Длительный безводный промежуток.
  • Частые пальцевые обследования в родах.
  • Вирусное или бактериальное заболевание в 1-ю неделю жизни.
Диагностика
Для того чтобы определить микроорганизм, который является возбудителем инфекции, берут на анализы кровь, мочу и отделямое любых инфицированных органов на посев. Если врач подозревает менингит, проводится люмбальная пункция. Для исследования под микроскопом берут образцы содержимого из ушей и желудка.
Лечение
Сепсис у новорожденного лечат антибиотиками, которые вводят внутривенно. Лечение начинают до того, как станут известны результаты лабораторных анализов; позже на основании этих результатов может быть назначен другой анти­биотик. В редких случаях ребенку назначают препарат очищенных антител или лейкоцитов.

Несмотря на современные антибиотики и интенсивную терапию, 25% или более новорожденных с сепсисом умирают. Показатель смертности у маловесных и недоношенных новорожденных вдвое выше по сравнению с доношенными новорожденными с нормальным весом.

Когда вызвать скорую
  • При вялости новорожденного, отказе от еды, сонливости, снижении температуры тела, редком пульсе (брадикардия).
  • При рвоте у новорожденного, увеличении живота, судорогах, диарее, затруднении дыхания.
  • При выделении гноя и покраснении, опухании пупочной ранки.

image

Какие маркеры воспаления указывают на наличие COVID-19 и зачем нужно определять характер пневмонии? Эти и другие вопросы обсудили российские эксперты в ходе вебинара «Диагностика и лечение осложнений COVID-19: от пневмонии до сепсиса». Дифференциальная диагностика бактериальных возбудителей респираторных инфекций imageВладимир Кулабухов, ведущий научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифософского, президент Российского сепсис-форума, кандидат мед. наук, доцент По классификации CDC, наиболее частыми осложнениями COVID-19 являются пневмония с респираторной недостаточностью и без нее, сепсис и септический шок. Отдельно эксперты выделяют кардиомиопатию и аритмические поражения, острую почечную недостаточность. Кардиомиопатия может быть поздним осложнением, которое возникает после разрешения дыхательной дисфункции. Генез ее у пациентов с COVID-19 до сих пор неясен, но, скорее всего, заболевание носит смешанный характер (стрессовая, вследствие цитокинового шторма, вирусная). Почечная недостаточность встречается примерно у 7 % пациентов и коррелирует с неблагоприятным исходом (92 % смертности против 9 % без таковой). При пролонгированной госпитализации могут присоединяться вторичные бактериальные инфекции, развиваться тромбоэмболии, желудочно-кишечные кровотечения и т. д. С моей точки зрения, эта классификация наиболее полезна для клиницистов, поскольку сразу настраивает на то, что помимо повреждения легких возможны и другие осложнения. Сепсис у тяжелых пациентов с COVID-19: есть или нет? Если отталкиваться от принятого на сегодня определения, что это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции, то мы имеем дело именно с сепсисом вирусного генеза. Потому как оба признака у данной категории пациентов присутствуют. Что касается использования шкалы qSOFA, которая активно внедрялась последние 2 года, при коронавирусной инфекции, на мой взгляд, она неинформативна, поскольку не была валидирована для данной категории пациентов. К примеру, тахипноэ имеет место у всех таких больных. Редко, но встречается нарушение уровня сознания. Единственное, чего может не быть при COVID-19, — снижения систолического давления ниже 100 мм рт. ст. И тогда, согласно этой шкале, получается, что практически все поступающие в стационар должны переводиться в отделение реанимации и интенсивной терапии, чего на самом деле делать не нужно. В отличие от нее, шкала NEWS, а особенно NEWS-2, более гибкая. Она включает широкий перечень показателей, немалая часть из которых посвящена функциям респираторной системы. Ее можно использовать для первичного скрининга и оценки пациентов с COVID-19. Вторичные бактериальные инфекции. Важно четко дифференцировать внебольничную пневмонию, чтобы избежать избыточного назначения антибактериальных препаратов. Если нет подтверждения бактериального характера заболевания, антибиотики вводить категорически не стоит, поскольку пациент может приобрести резистентную флору, что скажется при развитии нозокомиальной пневмонии. Лабораторные данные, необходимые для оценки патогенов. Говоря о COVID-19, предпочтение сегодня следует отдавать прямой детекции (ПЦР). В отличие от непрямой (серологии) этот метод позволяет провести этиологическую диагностику и, что очень важно, эпидемиологическое наблюдение. Необходимо определять и другие патогены, которые могут вызывать пневмонии, — прежде всего коинфекции (иные вирусы, бактерии), суперинфекции (бактерии, грибы) для пациентов ОРИТ/с вентиляцией легких. С точки зрения оценки органной дисфункции следует смотреть целый ряд показателей: степень развития воспаления, коагуляционный потенциал, биомаркеры повреждения миокарда. Что касается функции почек, то, как показала практика, существующий тест для определения цистатина С не обладает высокой информативностью в данных случаях. Поэтому лучше пользоваться традиционными шкалами. С учетом применяемых препаратов для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией, в частности, гидроксихлорохина сульфата, нужно оценивать функцию печени. Маркеры воспаления. Прежде всего необходимо определять уровень С-реактивного белка (СРБ): при COVID-19 он повышенный. Этот показатель коррелирует с тяжестью состояния пациентов и исходом заболевания. Так, при серьезной дыхательной дисфункции и нормальном уровне СРБ следует предположить наличие другого заболевания (например, тяжелой сердечной недостаточности), но не COVID-19. У пациентов с повышенным уровнем СРБ  (66 мг/л (48–98 мг/л)) впоследствии развивалась гипоксемия. Кроме того, СРБ является прогностическим маркером: у выживших пациентов медиана была примерно 40 мг/л (межквартальный интервал 10–60 мг/л), у умерших — 125 мг/л (60–160 мг/л). Особое значение при вирусной инфекции имеет прокальцитонин (ПКТ). При COVID-19 его уровень не повышается: у 95 % пациентов этот показатель был менее 0,5 нг/мл. Поэтому обратный процесс свидетельствует об отсутствии COVID-19, но наличии бактериальной пневмонии или присоединении бактериальной суперинфекции. Зная уровень ПКТ, можно не только с большой долей вероятности отличить характер пневмонии, но и выбрать оптимальный метод терапии. Определение этого маркера (исключительно количественное) необходимо проводить у всех пациентов, поступающих с подозрением на COVID-19 или выявленной инфекцией. Микробиологическое исследование: кому и зачем? imageДмитрий Попов, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической лабораторной диагностики ИПКВК И ПО НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева Минздрава России, доктор мед. наук COVID-19 не всегда чисто вирусная проблема. По данным китайских авторов, 1 из 7 пациентов может иметь вторичную бактериальную инфекцию с более высокими цифрами летальности (до 29 %). А если он находится на ИВЛ, то риск неблагоприятного исхода повышается (может достигать 42 %). С другой стороны, мы можем быть ограничены в плане терапии таких больных с точки зрения собственной безопасности. Как уже известно, инвазивные диагностические манипуляции у пациентов с COVID-19 на ИВЛ связаны с серьезной контаминацией окружающей среды и медперсонала. Не следует проводить микробиологическое исследование у всех пациентов с COVID-19, в частности амбулаторных. У госпитализированных — целесообразно, а при тяжелой внебольничной пневмонии даже обязательно. В последнем случае необходимо следовать всем стандартным рекомендациям: 

  • культуральное исследование респираторного образца (свободно откашливаемая мокрота, если больной на самостоятельном дыхании, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж). При этом нужно тщательно относиться к качеству взятия данных образцов: сделать микроскопию и убедиться, что там достаточный уровень лейкоцитов и мало эпителиальных клеток;
  • есть рекомендации по использованию экспресс-тестов по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии;
  • по показаниям выполняется ПЦР-диагностика, чтобы обнаружить некультивируемые/труднокультивируемые микроорганизмы и респираторные вирусы.

Обнаружение возбудителя заболевания позволяет оптимизировать этиотропную терапию. В таком случае пациент будет быстрее поправляться, что приведет к снижению затрат на стационарное лечение. Исследование гемокультуры у тяжелых больных выполняется обязательно. От взрослого для одного анализа необходимо не менее 40–60 мл крови — за 2–3 забора (каждый распределяется на 2 флакона). Если у пациента сохраняется состояние как при генерализованной форме инфекции, а первая процедура не дала положительного результата, то ее можно повторить через 2–3 дня. Согласно рекомендациям ВОЗ, взятие гемокультуры для исследования при пневмонии и сепсисе в идеале должно проводиться перед антимикробной терапией. Источник

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Ольга Зайцева
Педиатр, врач высшей категории, стаж более 15 лет
Детская областная клиническая больница
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий