Специальный врач. Неонатолог – о выхаживании недоношенных детей

Искусственная вентиляция легких используется в медучреждениях к больным, у которых наблюдается дыхательная недостаточной в тяжелой или хронической форме. Это значит, что пациент не способен самостоятельно пропускать через свои дыхательные пути кислород, а затем выдыхать обратно углекислый газ. Процедура производится при помощи аппаратов ИВЛ. Больной подключается к аппаратуре, если естественный процесс дыхания затруднен или сильно нарушен. Еще одно применение — это хирургическое вмешательство под общим наркозом.

Что такое ИВЛ и показания к его применению

  1. ХОБЛ или обструктивная болезнь легких, протекающая в хронической форме;
  2. муковисцидоз;
  3. воспаление легких;
  4. травмы в районе грудной клетки;
  5. некорректная работа дыхательной системы в период после операции;
  6. недостаток кислорода у спящего.

Инвазивный способ вентиляции легких

  1. неинвазивный метод неэффективен или больной испытывает непереносимость;
  2. наблюдается сильное слюноотделение;
  3. отсутствие дыхания, требуется немедленное его восстановление;
  4. кома;
  5. на лице присутствуют повреждения кожи.

Принцип работы основан на следующем. Эндотрахеальная трубка находится прямо в трахеи. Если ИВЛ краткосрочная, то доступ осуществляется непосредственно через нос или рот. При долгосрочной вентиляции надрез делается прямо на шее. По трубке в легкие поступает газообразная смесь. Вся система герметична, поэтому об оттоке воздуха не может быть и речи. Контроль за состоянием больного ведется при помощи мониторов. Они отображают:

  1. объем воздуха;
  2. показатели сатурации;
  3. параметры сердечной деятельности.

Аппаратура для инвазивной вентиляции функционально заменяет человеку легкие. Но у нее есть ряд недостатков. Она требует постоянного контроля врачом и проверки работы всех клапанов. Снять систему без участия специалиста невозможно. Кроме трубки для полноценного дыхания потребуется еще большое количество дополнительных устройств. 

Неинвазивный метод вентиляции легких

  1. сеанс можно начать в любой момент без особой подготовки, также легко все можно закончить;
  2. пациент способен выполнять все необходимые ему функции: есть, пить, кашлять и говорить;
  3. исключены осложнения и повреждения, которые может вызвать трубка;
  4. прохождение воздуха через дыхательные пути позволяет придать ему нужные параметры естественным путем;
  5. НИВЛ можно использовать даже на самых ранних стадиях болезни, это способствует быстрому улучшению состояния больного;
  6. аппараты могут эффективно применять дома;
  7. нет, так называемого процесса отвыкания.

Некоторые считают, что если пациент долго находится на ИВЛ, то он потом не сможет от него отказаться. Он будет бояться задохнуться, потому что до этого за него это делал аппарат. Но такое наблюдается только при инвазивном методе. При неинвазивной вентиляции человек продолжает самостоятельно дышать, а значит привычка не пропадает.

Главная Поиск

Различные способы поиска

Поиск по базе данных: image Научные статьи Видеоматериалы

image Поиск Яндексом по сайту

Репозиторий OAI—PMH

Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH

Конференции

Офтальмологические конференции и симпозиумы

Видео

Видео докладов

Поздравляем—> Онлайн трансляции—>Всероссийский консилиум. Клинические разборы пациентов с глаукомой из реальной практики. 23 июня 2021 г. 16:00 — 17:30

22.07.2019
Просмотров: 1121

Рождение ребенка — огромное счастье. 

Но каждая мама должна помнить, что жизнь и здоровье её крохи может зависеть от множества факторов.

Предотвратить опасность возникновения, которых её главная обязанность.

Аспирация у детей — это попадание в дыхательные пути инородного тела (молоко, молочная смесь, кусочки пищи, содержимое желудка).

В случае аспирации, из-за возникающего механического препятствия в дыхательных путях, ребенок не может дышать.

Причины развития аспирации

  • при кормлении у новорожденных детей во время сосания воздух поступает через носовые ходы. Если носовые ходы во время кормления, перекрываются молочной железой, ребенок пытается вдохнуть ртом и молоко попадает в дыхательные пути;
  • при неправильном положении во время кормления, когда голова ребенка запрокинута назад, затрудняется процесс глотания, что может привести к аспирации;
  • у новорожденных детей для нормального дыхания во время кормления осуществляется синхронизация процессов сосания и глотания. Эта синхронизация может нарушаться у недоношенных младенцев, у детей с различными заболеваниями периода новорожденности (пороки развития, перинатальные поражения центральной нервной системы, инфекционные заболевания, и др.);
  • недостаточно внимательный уход за ребенком.

Профилактика аспирации у детей

  • носовые ходы не должны, закрываться грудью матери во время кормления;
  • удерживать малыша у груди не более 20 минут. Большую часть необходимого объема кормления ребенок высасывает за 5-10 минут, в остальное время он в основном удовлетворяет рефлекс сосания;
  • при кормлении из бутылочки следить за тем, чтобы во время кормления горлышко бутылочки и соска постоянно были заполнены смесью и не содержали воздух;
  • питательная смесь должна быть теплой. Холодная или горячая смесь может вызывать рефлекторный спазм мускулатуры пищевода и желудка;
  • после кормления необходимо 2-3 минуты подержать ребенка в вертикальном положении, что будет способствовать отхождению воздуха, попавшего при кормлении в желудок;
  • во время приема пищи на глотательный акт могут повлиять различные психоэмоциональные состояния. Внезапный смех, крик, испуг или плач способны привести к запрокидыванию пищевого комка из глотки в верхние дыхательные пути;
  • внимательнее относитесь к маленькому ребенку. Не оставляйте его одного! Не позволяйте играть с мелкими предметами (монетами, шариками, пуговицами и другими мелкими предметами). Обращайте внимание на мелкие фрагменты игрушек, даже если ребенок у Вас на глазах, ведь вдохнуть их — дело нескольких секунд! Не нужно кормить малыша орешками, семечками, горохом, плотными целыми ягодами, маленькими конфетами, потому что часто малыши вдыхают именно эти продукты питания.

Первая помощь при аспирации

  • сделать срочный вызов скорой помощи;
  • до приезда скорой помощи освободить дыхательные пути;
  • удалить остатки молокасмеси резиновой грушей, шприцем из ротовой полости, носовых ходов;
  • при отсутствии груши повернуть голову ребенка на бок и пальцем, обернутым в салфетку или платок удалить остатки, пищи из ротовой полости, очистить носовые ходы;
  • при отсутствии эффекта, поместить ребенка, в положении со слегка опущенной головой и не сильными движениями похлопать между лопатками для удаления остатков пищи из ротоглотки;
  • если ребенок не начинает дышать самостоятельно, необходимо провести искусственное дыхание;
  • ребенок укладывается в положение на спине со слегка запрокинутой головой. Для этого под плечи ребенка надо положить валик из пеленки высотой 1 — 2 см.;
  • искусственное дыхание ребенку проводят, одновременно закрывая губами рот и нос новорожденного. При правильном проведении вы увидите подъем грудной клетки ребенка. Частота дыхания должна быть 40-60 в минуту;
  • проводить искусственное дыхание следует до восстановления дыхания у ребенка и приезда медицинских сотрудников.

Лубочникова Аксинья Григорьевна

17.09.2020 16:31 1807 Неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. / Наталья Тюрина / Из личного архива «Таких малышей сложно интубировать и снять с аппарата ИВЛ. В отделении они лечатся долго, бывало, что и в восемь-девять месяцев дети нуждались еще в кислородотерапии», – рассказывает Наталья Тюрина. Ежедневно Наталья делает все, чтобы ее пациенты поскорее окрепли, набрались сил, здоровья и отправились домой, где их очень ждут. Каждый малыш для нее — маленький человечек со своим характером и настроением. С младенцами неонатолог разговаривает, спрашивает о самочувствии, несмотря на возраст, исчисляющийся всего днями или неделями, она уверена: ее пациенты слышат и реагируют.
Каждый малыш — маленький человечек со своим характером и настроением. Фото: pixabay.com

«У них есть эмоции, даже плачут по-разному, нужно только научиться понимать: как они себя чувствуют, какое настроение, чего им хочется. Детки не похожи друг на друга. Один, например, вяленький, на осмотр даже не реагирует, другой, наоборот, активно «общается». Стараемся, чтобы к каждому подходить индивидуально», – делится врач.

Статья по теме Обратная сторона беременности. Как избежать самых частых проблем

Борьба за жизнь

Понимать, из-за чего плачут младенцы, Наталья научилась с годами. В перинатальном центре она работает больше десяти лет. О профессии врача мечтала со школы, а уже в мединституте поняла, что хочет лечить не просто детей, а самых маленьких. С рождения до 28 суток считается неонатальным периодом.

Новорожденные настолько отличаются от младенцев двух-трехмесячного возраста, что им нужен собственный врач. Даже анализ крови новорожденного нельзя «расшифровывать» так, как у месячного малыша – слишком много нюансов.

Ежедневно неонатолог делает все, чтобы ее пациенты поскорее окрепли, набрались сил и здоровья. Фото: pixabay.com

С тех пор, как начали выхаживать младенцев с экстремально низкой массой тела – от 500 граммов, неонатология получила новый виток развития. В практике Натальи тоже были такие крохи. Самая маленькая ее пациентка – Тамара – родилась в 23 недели и весила 530 граммов. Сейчас девочке уже пять лет, и она ничем не отличается от своих сверстниц. Мама Тамары отправляет Наталье Тюриной фотографии дочери, делится с врачом успехами ребенка.

Вопрос-ответ Можно ли получить выплаты на первенца за предыдущие месяцы?

«С одной стороны, выхаживание таких малышей – тяжелый труд, нередко – борьба за жизнь, – рассказывает неонатолог. – С другой, бывает, что у родителей это последний шанс иметь своего ребенка, и мы вместе с ними радуемся, когда он вырастает здоровым и любознательным на счастье маме и папе. Большинство недоношенных малышей, повзрослев, ничем не отличаются от сверстников. Они так же ходят в детский сад, ведут активный образ жизни. Те, кто не знают, даже не подумают, что перед ними ребенок, родившийся раньше срока и с экстремально низкой массой тела».

Мама-кенгуру

Неонатология как наука все время идет вперед. Меняются и развиваются подходы, технологии, методы. Например, получил распространение метод кенгуру, когда максимально долго малыш находится с мамой в контакте «кожа-к-коже».

Практически ко всем детям в реанимации приходят мамы. Фото: АиФ/ Эдуард Кудрявицкий

«Мы активно практикуем госпитализацию мам в отделение патологии новорожденных, когда сами детки еще в реанимации. Это важно – чтобы мамы могли приходить к детям, сцеживать для них грудное молоко каждые три часа, — рассказывает Наталья. – Обязательно используется метод «кенгуру», даже если ребенок весит меньше килограмма: выкладываем ребенка на грудь мамы «кожа к коже», чтобы малыш получал микрофлору матери, а она, в свою очередь, получала положительные эмоции. Ребенок успокаивается, у мамы прибывает грудное молоко. Этим методом мы активно пользуемся и видим эффект, действительно, детки лучше выхаживаются. Вообще, дети чувствуют, когда мама к ним приходит, сатурация у них улучшается, сердцебиение нормализуется».

Статья по теме Необъяснимая связь. Нужно ли отдавать ребенка в ясли с двух месяцев

По словам Натальи, практически ко всем недоношенным деткам в реанимации приходят мамы.

«Если ребенок попал в реанимацию, я советую родителям не отчаиваться, настраиваться только на положительные эмоции и верить, что все будет хорошо, – говорит Наталья. – У нас бывают дети в тяжелом состоянии, и если мамы нервничают, то дети все очень чувствуют. Когда мама настроена положительно, ребенок понимает, что его любят, все будет хорошо».

В этом году Наталья Тюрина вошла в список лучших врачей страны по итогам всероссийского конкурса «Сила доверия». На конкурс поступило 526 работ по 36 номинациям. В номинации «Лучший неонатолог» победу одержала тюменка.

Паспорт хромосом. Можно ли спрогнозировать генетический сбой? Обратная сторона беременности. Как избежать самых частых проблем Георгий Шебаев: «Мать и дитя» в Тюмени — больше, чем роддом «Аборт – личное дело каждой женщины». Психолог — о прерывании беременности Вот вам на первенца! Кто и как может получить выплату на малыша?

Назначаемый дыхательный объем (ДО) при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациента с «нормальными» легкими во время наркоза должен быть небольшим и ориентировочно составлять 6 мл/кг массы тела. К такому выводу приходят Sundar S. и соавт. в ходе рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) на примере пациентов кардиохирургического профиля (1). Приводимые в Anesthesiology результаты исследования сопровождает редакторская статья (2).

Назначение малого ДО 6 мл/кг идеальной массы тела является компонентом так называемой протективной ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом легких у взрослых (ОРДСВ) и острым легочным повреждением (ОЛП). Но результаты исследований у больных с ОРДСВ и ОЛП нельзя автоматически экстраполировать на пациентов с исходно «нормальными» легкими. Это стало побудительным мотивом для Sundar S. и соавт. индуцировать РКИ ДО 6 мл/кг и 10 мл/кг идеальной массы тела у пациентов, которым выполняются плановые кардиохирургические вмешательства. Частоту аппаратной вентиляции подбирали так, чтобы PaCO2 было в пределах 40–55 мм рт.ст., рН более 7,25. ПДКВ и FiO2 корректировали в соответствии со шкалой, описанной исследователями сети ОРДСВ (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) (3). Основным анализируемым показателем исхода был временной интервал до момента экстубации после операции. Дополнительными анализируемыми параметрами исхода стали количество больных, экстубированных через 6 ч после окончания операции, показатели механики дыхания и газообмена (комплайенс системы внешнего дыхания, соотношение PaCO2-FiO2), исходы заболевания пациента (продленная интубация, продолжительность госпитализации в стационаре и отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), летальность в течение 28 сут). В РКИ были включены данные 149 больных. Показатели исхода суммированы в табл. 1.

Табл. 1. Показатели исхода

Показатели

Контрольная группа (n=74)

Малый ДО (n=75)

P

Суммарная длительность ИВЛ, мин

643 (417–1032)

450 (264–1044)

0,10

ИВЛ, к-во (%)

< 6 ч

15 (20,3)

28 (37,3)

0,02

40 (54,1)

48 (64,0)

0,22

< 24 ч

66 (89,2)

66 (88,1)

0,82

Продолжительность госпитализации

ОИТР, час

34,5 (26,0–94,6)

31,3 (26,0–68,0)

0,35

Стационар после операции, час

5,5 (4,0–7,0)

5,0 (4,0–6,0)

0,16

Реинтубация, к-во (%)

7 (9,5)

1 (1,3)

0,03

Летальность 28 сут, к-во (%)

2 (1,7)

1 (1,3)

0,62

Продолжительность ИВЛ не различалась между группами. Но в исследуемой группе ДО 6 мл/кг массы тела через 6 ч удалось экстубировать больше больных. Кроме этого, меньше пациентов в исследуемой группе нуждались в повторной интубации трахеи.

Сопоставимость с другими РКИ. Ранее выполненные РКИ у больных в кардиохирургии приведены в табл. 2 (цит. по 2). Данные РКИ Sundar S. и соавт. в целом согласуются с ранее опубликованными результатами.

Табл. 2. Ранее выполненные рандомизированные контролируемые исследования роли малого дыхательного объема во время наркоза при кардиохирургических операциях

Исследование

К-во

ДО, мл/кг

Частота дыхания, л/мин

ПДКВ, см Н2О

Исход в исследуемой группе

Малый

Большой

Малый

Большой

Малый

Большой

(4)

25

6

12

16

8

5

5

Лучше показатели механики дыхания, меньше легочной шунт

(5)

44

6

10

15

9

5

5 или 0

Отсутствие различий: концентрация в крови IL-6, TNF, продолжительность ИВЛ, продолжительность госпитализации

(6)

44

6

12

21

10

9

7

Отсутствие различий: концентрация медиаторов в крови. Меньше концентрация TNF в жидкости, полученной при бронхо-альвеолярном лаваже. Анализ подгрупп – более быстрое уменьшение TNF в крови

(7)

40

6,8

10,9

12–15

12–15

9,1

2,1

Меньше концентрация IL-6 и IL-8 в крови и жидкости, полученной при бронхо-альвеолярном лваже

(8)

62

4–6

6–8

Нет данных

Нет данных

14–15

5,5

Более быстрое уменьшение концентрации в крови IL-8 (IL-10)

Элементы несовершенства РКИ. 1. Одноцентровое исследование. 2. Исследование выполнено только у больных кардиохирургического профиля. 3. Пациенты с ожирением не включались в исследование. 4. Отсутствовал стандартизированный алгоритм отлучения пациентов от респиратора. Указанный Wrigge H., Pelosi P. элемент – отсутствие индивидуального подбора ПДКВ, использование для этого рекомендаций сети ОРДСВ (3), – можно отнести к элементам несовершенства с весьма большой натяжкой.

Приведенные данные в сопоставлении с ранее проведенными исследованиями позволяют прийти к заключению, что чем сложнее пациент, тем более внимательно необходимо рассмотреть вопрос о выборе ДО при ИВЛ во время общего обезболивания. И если отсутствуют иные принципиальные позиции, выбрать ДО, примерно соответствующий 6 мл/кг идеальной массы тела.

1. Sundar S., Novack V., Jevis K. et al. Influence of low tidal vilume ventilation on time to extubation in cardiac surgical patients // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1102–1110.

2. Wrigge H., Pelosi P. Tidal volume in patients with normal lungs during general anesthesia: Lower the better ? // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1011–1013.

3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 342. – P. 1301–1308.

4. Chaney M.A., Nikolov M.P., Blakeman B.P. et al. Protective ventilation attenuates postoperative pulmonary dysfunction in patients undergoing cardiopulmonary bypass // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2000. – V. 14. – P. 514–518.

5. Koner O., celebi S., Balci H. et al. Effects of protective and conventional mechanical ventilation on pulmonary function and systemic cytokine release after cardiopulmonary bypass // Intensive Care Med. – 2004. – V. 30. – P. 620–626.

6. Wrigge H., Uhlig U., Baumgarten G. et al. Mechanical ventilation strategies and inflammatory responses to cardiac surgery: A prospective randomized clinical trial // Intensive Care Med. – 2005. – V. 31. – P. 1379–1387.

7. Zupancich E., Paparella D., Turani F. et al. Mechanical ventilation affects infalammatory mediators in patients undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: A randomized clinical trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – V. 130. – P. 378–383.

8. Reis Miranda D., Gommers D., Struijs A. et al. Ventilation according to the open lung concept attenuates pulmonary inflammatory response in cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – V. 28. – P. 889–895.

Проф. Беляев А.В.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Ольга Зайцева
Педиатр, врач высшей категории, стаж более 15 лет
Детская областная клиническая больница
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий