Дефицит и избыток кальция: основные симптомы у детей

ОАК при вирусной инфекции:

  • лейкоциты снижены или остаются в норме (зависит от вируса и индивидуально реакции организма),
  • лимфоциты увеличены,
  • моноциты увеличены,
  • нейтрофилы ниже нормы,
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в норме или незначительно повышена.

ОАК при бактериальной инфекции:

  • лейкоциты увеличены иногда значительно (очень редко норма),
  • нейтрофилы выше нормы,
  • лимфоциты ниже нормы (редко норма),
  • СОЭ увеличена. Но тут надо иметь в виду, что СОЭ – показатель медленно реагирующий. Он постепенно, в течение 5-10 дней от начала заболевания, повышается, и также постепенно снижается.
  • при среднетяжелой и тяжелой форме течения бактериальной инфекции могут появляться молодые формы клеток: миелоциты и метамиелоциты.

Тромбоцитопенией называют снижение уровня тромбоцитов в периферической крови менее 100х109/л.  Проявления этого состояния необходимо знать, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью, так как все геморрагические заболевания представляют непосредственную угрозу для жизни ребенка в связи с возможностью развития массивного наружного кровотечения или кровоизлияния в жизненно важные органы.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, играют ключевую роль в процессах сосудисто-тромбоцитарного гемостаза – начальной стадии тромбообразования. Они представляют собой безъядерные клеточные элементы крови размером 1–4мкм с продолжительностью жизни 7–10 дней. При этом 1/3 тромбоцитов находится в селезёнке и 2/3 – в кровотоке. Количество тромбоцитов в периферической крови человека варьирует в пределах 150–400х109/л. При снижении уровня тромбоцитов или нарушении их функции возможно возникновение кровотечений. Наиболее типичными являются кровоизлияния и кровотечения из поврежденной кожи и слизистых оболочек: петехии, экхимозы, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия. Внутричерепные кровоизлияния встречаются довольно редко.

Отличительной особенностью геморрагической сыпи является яркая окраска элементов (от тёмно-красных, коричневых до синюшных и фиолетовых), при этом они не исчезают при надавливании, не выступают над поверхностью кожи и не сопровождаются зудом или другими субъективными ощущениями. Петехии представляют собой мелкие круглые пятнышки в диаметре до 1–2 мм, экхимозы – крупные (3–5 мм и больше) кровоизлияния неправильной формы, в быту называемые «синяки».

Наиболее частой причиной развития тромбоцитопении у детей является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов в костном мозге (крупные клетки костного мозга, из которых образуются тромбоциты путём отшнуровки фрагментов цитоплазмы) и при отсутствии других причин или заболеваний, способных вызвать тромбоцитопению. Частота выявления новых случаев ИТП составляет около 1:10000 в год, при этом среди детей до 15 лет – 3–4:10000 в год.

Снижение уровня кровяных пластинок при ИТП происходит в результате их разрушение под действием антител, при этом выработка их костным мозгом остаётся нормальной или даже увеличивается. Антитела к собственным тромбоцитам могут появляться через 1–3 недели после перенесенных вирусных или бактериальных инфекций (чаще неспецифические инфекции верхних дыхательных путей, а также корь, краснуха, ветряная оспа, коклюш, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция), профилактических прививок (натуральная оспа, живая коревая вакцина), приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости (аспирин, антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, некоторые противосудорожные и седативные препараты), переохлаждения или гиперинсоляции (длительное пребывание под открытыми солнечными лучами, особенно в сочетании со сменой климата). В некоторых случаях определённую причину выявить не удаётся.  Поступившие в организм антигены (вирусы, бактерии, лекарства) оседают на тромбоцитах больного, к ним вырабатываются антитела, реакция антиген-антитело происходит на поверхности тромбоцита. При этом продолжительность жизни тромбоцитов значительно снижается – от 1–4 часов до нескольких минут – и происходит их гибель в селезёнке.

Выделяют несколько вариантов течения ИТП:

  • острая (количество тромбоцитов нормализуется (более 150х109/л) в течение 6 месяцев после постановки диагноза без возникновения рецидивов),
  • хроническая (тромбоцитопения сохраняется более 6 месяцев),
  • рецидивирующая (количество тромбоцитов вновь снижается после нормализации).

Для детей более характерна острая форма ИТП, пик заболеваемости регистрируется в возрасте от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют одинаково часто. Хронические формы заболевания чаще отмечаются в подростковом возрасте, причём риск их развития значительно выше у девочек после 10 лет.

Клинические проявления ИТП зависят от выраженности тромбоцитопении. Характерным симптомом является появление геморрагических высыпаний в виде множества петехий и экхимозов на коже, кровоизлияний на слизистых. Размеры элементов варьируют от 0,5 до 5см и более. Для пурпуры характерна несимметричность кровоизлияний с преимущественной локализацией на коже нижних конечностей (на голенях), над костными выступами. Не наблюдается кровоизлияний на коже ладоней и подошв.

При  снижении уровня тромбоцитов ниже 50х109/л появляется кровоточивость слизистых, а угроза серьёзных кровотечений возникает при их снижении ниже 30х109/л. Наиболее часты носовые кровотечения, реже – кровотечения из дёсен, желудочно-кишечные (появляется рвота с примесью крови и чёрный стул) и гематурия (кровь в моче).  Наиболее тяжёлые и длительные кровотечения наблюдаются у девочек периода полового созревания. Маточные кровотечения могут продолжаться от 2 до 5 недель. Самым серьёзным осложнением ИТП является кровоизлияние в головной мозг, развивающееся в первый месяц, реже в первое полугодие болезни. Но встречается оно довольно редко – от 1 до 5% случаев при различных вариантах течения ИТП.

Для постановки диагноза ИТП необходимо провести ряд лабораторных исследований. Характерным признаком является наличие в периферической крови тромбоцитопении менее 100х109/л, увеличения среднего объёма тромбоцитов до 8,9±1,5мкм3(по данным автоматического анализатора крови). Может отмечаться умеренное повышение эозинофилов, при выраженной кровопотере – анемия. Для исключения других онкогематологических заболеваний обязательно проводится пункция костного мозга. В миелограмме отмечается раздражение мегакариоцитарного ростка (повышенное содержание мегакариоцитов), слабая «отшнуровка» тромбоцитов при нормальном эритроидном и миелоидном ростках. При исследовании коагуляционного профиля обнаруживается увеличение времени кровотечения, снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка при нормальном уровне фибриногена, протромбинового времени и активированного парциального тромбопластинового времени – то есть выявляются нарушения только тромбоцитарного звена гемостаза.

Лечение детей с ИТП должно проводиться только в гематологическом стационаре. Необходимо обеспечить ребёнку строгий постельный режим, так как любая, даже незначительная травма может привести к обширным кровоизлияниям или кровотечениям.

Назначается диета с исключением уксуса, пряностей, специй, консервированных продуктов, а также с выраженными аллергогенными свойствами (красные ягоды и фрукты, цитрусовые, шоколад, яйца и т.д.). Пища должна быть механически щадящей, но с достаточным количеством витаминов и минералов.

Объём медикаментозной терапии зависит от тяжести геморрагического синдрома и уровня тромбоцитопении. Используют следующие группы препаратов:

  • ингибиторы  фибринолиза (аминокапроновая кислота)снижают скорость растворения сгустка крови, а также вызывают повышение резистентности сосудистой стенки, стимулируют адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов;
  • активаторы образования тромбопластина (дицинон) увеличивают скорость образования первичного тромба и обладают ангиопротекторным действием;
  • протекторы сосудистой стенки (аскорутин);
  • стабилизаторы биологических мембран (лития карбонат, рибоксин, АТФ);
  • кортикостероиды (преднизолон) угнетают выработку антител против тромбоцитов, а также уплотняют сосудистую стенку, снижают фибринолиз, повышают свёртываемость крови;
  • при резистентности к гормонотерапии проводят лечение иммуноглобулинами для внутривенного введения.

К терапии, направленной на купирование геморрагического синдрома, относится местная терапия при носовых, десневых, желудочно-кишечных и маточных кровотечениях. При носовых кровотечениях в носовые ходы закапывают раствор тромбина или адроксона, растворённые в аминокапроновой кислоте. Тампоны с указанным раствором ставят в передний носовой ход, можно чередовать с гемостатической губкой, фибриновой пленкой. Задняя тампонада противопоказана, передняя должна быть рыхлой. При упорных носовых кровотечениях применяют средства, стимулирующие регенерацию слизистой носа: масло чайного дерева, туи, облепиховое, абрикосовое, миндальное.

При желудочно-кишечных кровотечениях рекомендуется охлаждённая, механически и химически щадящая пища, охлаждённый раствор аминокапроновой кислоты, можно с тромбином.

При маточных кровотечениях применяют средства, усиливающие сократительную способность матки, при доказанном нарушении гормонального фона – гормональные препараты (эстрогены) под контролем гинеколога.

Все формы ИТП, не поддающиеся консервативной терапии, требующие повторных курсов гормональной терапии, лечения иммуноглобулинами, а также наличие осложнений, угрожающих жизни больного, являются показаниями для спленэктомии (удаления селезёнки, в которой происходит разрушение тромбоцитов).

После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению у гематолога в течение 5 лет с регулярными осмотрами и исследованием крови с подсчётом тромбоцитов. Рекомендуется освобождение от занятий физкультурой, осторожность и индивидуальный подход при вакцинации, необходимо избегать инсоляции, смены климата, инфекционных заболеваний.

В большинстве случаев при своевременном обращении к врачу, соблюдении всех рекомендаций по уходу, питанию ребёнка и назначении адекватной полноценной терапии прогноз при ИТП благоприятный.

image

Фолиевую кислоту другими словами называют витамин B9, который входит в список самых необходимых витаминов, в частности для микрофлоры кишечника. Дело в том, что кишечник вырабатывает данный витамин в очень маленьком количестве, чего, разумеется, недостаточно для нормального функционирования. Поэтому требуется «подпитка» из вне.

Но здесь возникает другая проблема. Дело в том, что рацион современного человека, как показывает статистика, практически не включает продукты, содержащие в себе витамин B9.

Более того, фолиевая кислота — хрупкое вещество, которое при высоких температурах теряет свой «товарный вид». Поэтому в процессе термической обработки мясо теряет до 95% витамина B9, зелень — 70-80%, яйца — примерно половину. На основании всего этого можно понять, почему врачей совершенно не удивляют проблемы, связанные с недостаточностью фолиевой кислоты в организме.

В каких продуктах содержится витамин B9?

Витамин B9 можно найти в таких продуктах как:

  • Огурцы
  • Фасоль
  • Петрушка, салат
  • Многие виды капусты
  • Апельсины
  • Различные листья малины, мяты, черной смородины
  • А также зеленые листья хурмы, липы, крапивы, подорожника и т.д.

Смотря на список, становится понятно, почему этого витамина так мало у нас в организме. Сложно встретить человека, у которого регулярно в рацион входит хотя бы часть перечисленной растительности.

Чем все же так полезна фолиевая кислота?

Фолиевая кислота отвечает за рост клеток и сохранение стабильности ДНК. Какие-либо проблемы из-за недостаточности могут привести к образованию опухоли. Помимо того, что фолиевая кислота предупреждает развитие онкологии, она еще и положительно воздействует на иммунитет, укрепляя его, влияет на работу сердца и сердечных сосудов.

Не менее важно то, что количество фолиевой кислоты в организме влияет на работу центральной нервной системы, а значит на наше настроение и работоспособность. И, наконец, огромную роль играет фолиевая кислота в процессе кроветворения: если витаминов будет недостаточно, то это может привести к анемии.

Каковы угрозы недостатка или переизбытка фолиевой кислоты?

Последствия недостатка:

  • Плохое настроение, пониженная работоспособность, апатия или чрезмерная раздражительность.
  • Когнитивные проблемы. Нарушение памяти, бессонница, нервозность и хроническая усталость.
  • Бесплодие как у мужчин, так и у женщин (у последних — чаще).
  • Патологии плода.
  • Проблемы при беременности (преждевременные роды, выкидыши).
  • Мегалобластная анемия, при котором количество эритроцитов снижается и, соответственно, полностью нарушаются их функции. Симптомы: проблемы пищеварения, выпадение волос, язвы, сильная уязвимость иммунной системы.

Учитывая эти последствия, которые далеко не единственные, фолиевая кислота особенно важна для женщин в период беременности.

Последствия избытка фолиевой кислоты в организме:

  • Неестественное увеличение массы плода при беременности. Повышается риск возникновения склонности к астме, аллергии и диабету.
  • У мужчин появляется риск новообразований простаты.
  • Повышенная возбудимость и раздражительность.

Суточная норма фолиевой кислоты

В зависимости от возраста существуют разные дозировки:

  • До 6 месяцев — 65 мкг.
  • От 6 месяцев до 1 года — 80 мкг.
  • От 1 года до 3 лет — 150 мкг.
  • От 3 лет до конца подросткового возраста — 200 мкг.
  • Взрослые люди — 400 мкг.
  • Беременные — 600 мкг.

Потребность в фолиевой кислоте может быть сильнее выражена после травм, когда организму требуется больше энергии и питательных веществ для восстановления. Но, к сожалению, как говорилось ранее, продукты, обильные витамином B9, достаточно редко встречаются на обычном столе современного человека. На этот случай существует иной вариант — таблетированная фолиевая кислота.

Лекарства с содержанием фолиевой кислоты

Самый оптимальный вариант — чистый витамин B9 в таблетках. Отлично подходит для поддержания уровня фолиевой кислоты в условиях нормального состояния других жизненно важных витаминов. При покупке таблеток рекомендуют обратить внимание на дозировку, поскольку от этого зависит эффективность. Так, например, витамин B9 в больших дозах предназначен для очень низкого уровня фолиевой кислоты в организме. Если применять его, когда уровень фолиевой кислоты не сильно повышен, то это может привести к другим осложнениям из-за переизбытка.

Уровень фолиевой кислоты можно узнать у врача, сделав анализ. Это недолгая процедура поможет вам избежать различных проблем в будущем. Поэтому прежде, чем покупать лекарства, рекомендуется обратиться к специалисту, который выявит переизбыток или недостаток фолиевой кислоты и поможет восстановить нормальный уровень. Следите за своим здоровьем!

Для того чтобы контролировать состояние организма, необходимо время от времени тестировать кровь.

Отклонения и изменения в ее составе укажут на появившиеся проблемы. Оперативная информация о возможных патологиях поможет вовремя их ликвидировать.

Особенно это актуально для детского организма, который растет и нуждается в своевременной защите. Важная миссия в этом процессе отведена лейкоцитам – форменным элементам крови. Предназначение этих белых клеток – обеспечить организму защиту от болезнетворных бактерий и чужеродных белков. На них у лейкоцитов развита особенная чувствительность.

Что это такое?

Лейкоциты — белые клетки крови, главной задачей которых является поддержание иммунитета и защита организма от чужеродных агентов. В отличие от эритроцитов (красных клеток), их содержание примерно в 1000 раз меньше, поэтому сама кровь имеет красный цвет. Существует настолько типов лейкоцитов, которые выполняют определенные функции и содержатся в разном процентном соотношении.

Когда в организм попадает инородная клетка, лейкоциты устремляются к ней, и полностью блокируют. Существует несколько подвидов белых кровяных тел:

  1. Базофилы содержат гепарин и гистамин. Это помогает им быть катализатором процесса липолиза жиров в крови. Гистамин оказывает противовоспалительное действие, и стимулирует фагоцитоз. Базофилы выполняют функцию предотвращения образования тромбов.
  2. Нейтрофилы — это клетки «самоубийцы». Они поглощают и расщепляют вредоносную клетку. При этом, нейтрофил погибает сам. Скопление погибших нейтрофилов называют гной. Основная их функция — борьба с бактериями и токсическими веществами. Могут существовать в тканях со слабым доступом кислорода. Активны против вирусных атак.
  3. Лимфоциты — это самая большая группа лейкоцитов. Они составляют примерно 40% от общего количества. Лимфоциты борются с белками-антигенами и бактериями. Часть из них синтезируют группы иммуноглобулинов.
  4. Моноциты — это макрофаги, которые являются основными катализаторами фагоцитоза. Эти клетки предназначены для борьбы с паразитарными атаками. Активно блокируют опухолевые ткани, и стимулируют нормальный уровень регенерации клеток.
  5. Эозинофилы выполняют антибактериальную функцию. Они проникают сквозь оболочку инфекционной клетки, и разрушают ее изнутри, с помощью выделяемых ферментов. Активный процесс скопления эозинофилов бывает и в очаге возникновения аллергической реакции.

Всего в крови человека содержится 4000–9000 мкл лейкоцитов. Их количество постоянно колеблется. Эритроциты более постоянны. Они имею фиксированный уровень. 

Нормальное содержание лейкоцитов в крови у детей

Норма лейкоцитов у детей в крови превышает их нормальное содержание в крови взрослых. В основе этого лежат физиологические особенности организма ребёнка, иммунитет которого ещё несовершенен, поэтому, необходима повышенная защита его организма от возможной инфекции.

Ниже представлена таблица — лейкоциты в крови у детей в зависимости от возраста:

Возраст Нормальный показатель, /л
Новорожденные 9-30×109
1 месяц 8-21×109
6 месяцев 7-18×109
1 год 6-15×109
1-2 года 6-14×109
3-4 года 5-12×109
5-7 лет 5-10×109

Нормальное содержание лейкоцитов у детей зависит от их возраста. Количество лейкоцитов у детей до года значительно превышает показатели взрослых. По мере взросления ребёнка количество лейкоцитов в крови уменьшается. Возрастная динамика содержания лейкоцитов в крови отражена в таблице.

Отклонение лейкоцитов от нормы: причины

Состояние, при котором фиксируется отклонение количества белых клеток от оптимально уровня, называется:

  1. Лейкоцитоз – когда лейкоциты превышают норму.
  2. Лейкопения – отличается пониженным содержанием лейкоцитов.

Оба состояния чаще всего выступают следствием нежелательных болезненных процессов, происходящих в организме малыша.

В чем опасность лейкопении?

Многие люди не имеют представления, в чем опасность резкого снижения уровня лейкоцитов в крови. Они считают, что это происходит после перенесенного ими заболевания. Может быть и так, поскольку многие патологические состояния способны стать причиной лейкопении. Однако, бывает и наоборот —  многие болезни могут быть вызваны лейкопенией. Происходит это вследствие снижаения защитных сил организма, когда открывается доступ различной бактериально-вирусной инфекции.

У людей, с измененной лейкоцитарной формулой и сниженным числом лейкоцитов в крови, риск возникновения онкологических заболеваний, вирусного гепатита, СПИДа и прочих инфекций возрастает в два раза. Для детей этот синдром опасен тем, что, если не обследовать и не лечить ребенка, то можно пропустить тяжелое заболевание крови — лейкоз, поскольку его дебют может проявляться как лейкоцитозом, так и лейкопенией.

Медикаментозная терапия (особенно цитостатики) также способна стать причиной нейтропении у детей.

О чем говорят пониженные лейкоциты в крови у ребенка?

Лейкопения, хотя широко распространена и довольна известна, но все-таки возникает значительно реже, чем лейкоцитоз. Этиология и патогенез синдрома весьма обширны. Наиболее распространены следующие факторы, приводящие к снижению уровня лейкоцитов в крови:

Снижение уровня лейкоцитов у детей обусловлено угнетением их образования в органах кроветворения, что вызывается следующими причинами:

  1. Гипотиреоз.
  2. Аутоиммунные проблемы.
  3. Анафилактический шок.
  4. Метастазы различных опухолей в ткань костного мозга.
  5. Алейкемический вариант лейкоза.
  6. Увеличение селезенки, которое сопровождается развитием гиперспленизма.
  7. Любое генерализованное инфекционное состояние – милиарный туберкулез, септицемия и пр.
  8. Некоторые разновидности бактериальных заболеваний (паратиф, тиф, бруцеллез), протозойных (малярия) и риккетсиозных (сыпной тиф) инфекций.
  9. Поражение костного мозга, сопровождающееся его гипоили аплазией. В данном случае снижение уровня лейкоцитов будет сопровождаться понижением количества эритроцитов и тромбоцитов.
  10. Различные вирусные заболевания (краснуха, грипп, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит и пр.), которые оказывают угнетающее влияние на процесс образования и специализации лейкоцитов.
  11. В результате воздействия на организм некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, тиреостатики и пр.).

Чтобы ответить на вопрос что является реальной причиной пониженных лейкоцитов, необходимо пройти полноценное обследование. Дело в том, что показатель лейкоцитов зависим от множества причин. Самые тривиальные из них – температура окружающей среды, рацион питания. 

Симптомы

Сам по себе низкий уровень лейкоцитов является бессимптомным состоянием, однако понижение числа таких клеток крови сказывается на иммунитете ребенка, поэтому родители отметят более частые вирусные инфекции.

Если пониженные лейкоциты выступают одним из симптомов болезни, то у ребенка может быть лихорадка, озноб, тахикардия, озноб, головокружения, слабость, головные боли, увеличенные лимфоузлы и другие симптомы.

Как лечить?

В первую очередь, для того чтобы повысить уровень лейкоцитов, нужно уточнить точную причину их снижения. Часто могут потребоваться дополнительные методы обследования. При установлении точного диагноза назначают этиотропную терапию, которая направлена на устранение самой причины патологии, например:

  1. Если это признаки авитаминоза группы В, назначают препараты, содержащие эти вещества, и корректируют диету.
  2. Если лейкопения вызвана сахарным диабетом, то применяют препараты для поддержания уровня сахара в крови и нормализации работы поджелудочной железы.
  3. При ВИЧ-инфекции назначают пожизненную АРВТ терапию. Вирусная нагрузка (количество копий вируса) падает, и иммунитет самостоятельно восстанавливается.

Из общих медикаментозных средств применяют иммуностимуляторы, иммуномодуляторы (восстанавливают работу иммунитета) и иммунокорректоры (устраняют поврежденные звенья иммунной системы):

  • рекомбинантные – интерфероны альфа, бета, гамма;
  • колониестимулирующие факторы – Филграстил, Ленограстим;
  • грибкового и микробного происхождения — Бронхомунал, ИРС-19, Ликопид;
  • животного происхождения – Миелопид, Тимоген, Тималин;
  • интерлейкины –межлейкоцитарные медиаторы (Ронколейкин);
  • другие активные вещества – витамины, адаптогены (элеутерококк, женьшень и т.п);
  • растительного происхождения – средства, содержащие эхинацею (Иммунал, Ихинацин, Ихингин).

Кроме этого, необходимо самостоятельно помочь организму повысить лейкоциты,  для этого следует сбалансировано питаться: употреблять больше овощей и фруктов, белковой пищи, снизить потребление жиров.  В рационе должно присутствовать мясо, бобовые, молочные продукты, крупы, грецкие орехи. Жирную рыбу и мясо употреблять не рекомендуется. Во время приготовления блюд не использовать специи и приправы.

Помимо медикаментозного лечения, повысить уровень лейкоцитов можно в домашних условиях. Народные рецепты при лейкопении следует применять в качестве вспомогательной терапии, но не как основной.

К какому врачу обратиться?

В том случае, когда результаты анализа показали сниженный уровень лейкоцитов, педиатр назначает повторное проведение исследования. Если и второй анализ показал отклонения от нормы, детский врач назначает полное обследование ребенка, предварительно собирая анамнез со слов родителей. Возможно, понадобится консультация генетика и гематолога, чтобы исключить риск появления лейкопении в случае аутоиммунных и генетических отклонений.

Лечение полностью зависит от того, что спровоцировало патологию. Если это болезнь – ее нужно устранить, если неспецифические факторы (длительное голодание, психоэмоциональные расстройства) – повышение уровня лейкоцитов полностью зависит от их устранения.



Смотрите также
Комментариев нет

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно. Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности. Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких – к уугублению дыхательной недостаточности. Интересно, что при поражении миокарда признаками воспаления и интерстициальным фиброзом вирусных частиц непосредственно в миокарде не обнаруживается. Исследователи предполагают, что повреждение миокарда может развиваться на фоне гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.

Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.

Тем не менее, на сегодняшний момент экспертные сообщества рекомендуют использовать у тяжелых пациентов с COVID-19 низкомолекулярные гепарины. Так, ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем пациентам, госпитализированным в связи с COVID-19, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания – активное кровотечение, тромбоцитопения <25 -=”” 1500=”” 8=”” p=””>В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 на этот счет сказано следующее: «Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)» (https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_v5.pdf).

У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.

Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.

Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.

У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.

Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям – эрмассу, далее тактика зависит от лабораторных показателей:

– при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза – использовать СЗП

– если фибриноген менее 1,5 г/л – криопреципитат или концентрат фибриногена

– если тромбоциты менее 50 тыс/мкл – трансфузия тромбомассы

– при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, – не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

По материалам:

  1. ACC/Chinese Cardiovascular Association COVID-19 Webinar 1. https://www.youtube.com/
  2. Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. published: 25 March 25, 2020 (ссылка)
  3. Hunt B et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020. Published on 

Текст: Шахматова О.О.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Ольга Зайцева
Педиатр, врач высшей категории, стаж более 15 лет
Детская областная клиническая больница
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий